Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2025 № 136н "Об утверждении формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство по проведению искусственного прерывания беременности"
Министерство юстиции
Российской Федерации
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО
Регистрационный № 81818
от 11 апреля 2025 г.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
Москва
19 марта 2025 г. № 136н
Об утверждении формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство по проведению искусственного прерывания беременности
В соответствии с частью 8 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и подпунктом 5.2.19 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608, приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство по проведению искусственного прерывания беременности.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 апреля 2016 г. № 216н "Об утверждении формы информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный № 42006).
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 сентября 2025 г. и действует до 1 сентября 2031 г.
Министр М.А.Мурашко
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 19 марта 2025 г. № 136н
Форма
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство по проведению искусственного прерывания беременности
1. Я (фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
___________________________________, "___" ____________ ________ года рождения в соответствии со статьями 20 и 56 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне (лицу, законным представителем которого я являюсь) ________________________________________________________, "___" _______________ ________ года рождения (ненужное зачеркнуть), искусственного прерывания беременности (нужное подчеркнуть):
медикаментозным методом, вызывающим гибель и последующее изгнание из полости матки эмбриона (плода);
хирургическим методом, предполагающим проведение хирургической операции с разрушением и удалением из полости матки эмбриона (плода).
2. Перед направлением на искусственное прерывание беременности мне (мне и лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) предоставлено время для обдумывания и принятия окончательного решения в течение (нужное подчеркнуть): 48 часов (7 дней)1.
______________________________
1 Часть 3 статьи 56 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
В течение указанного периода:
я (я и лицо, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) проинформирована (проинформированы) о сроке моей беременности (беременности лица, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть), об отсутствии у меня (лица, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) медицинских противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;
мне (лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) проведено (не проведено) (нужное подчеркнуть) ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) органов малого таза, в процессе которого продемонстрировано изображение плодного яйца (эмбриона, плода) и сердцебиение эмбриона (плода) (при наличии): "___" ____________ 20__ г. (указать дату проведения согласно отметке в медицинской документации или дату отказа от медицинского вмешательства);
я (я и лицо, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) проконсультирована (проконсультированы) или не проконсультирована (не проконсультированы) (в связи с отказом от консультирования) (нужное подчеркнуть) медицинским психологом (психологом, специалистом по социальной работе) на основе информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство в кабинете медико-социальной помощи женской консультации (центре медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) либо медицинским работником с высшим или средним медицинским образованием, прошедшим повышение квалификации по психологическому доабортному консультированию (при отсутствии указанных кабинета и центра), по вопросам психологической и социальной поддержки;
проведены иные мероприятия (указать): __________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Я (я и лицо, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) проинформирована (проинформированы) врачом-акушером-гинекологом:
о том, что я имею (лицо, законным представителем которого я являюсь, имеет) (ненужное зачеркнуть) право не делать искусственное прерывание беременности;
о том, что при условии соблюдения правил проведения искусственного прерывания беременности могут возникнуть следующие осложнения:
после проведения искусственного прерывания беременности, в том числе в качестве отдаленных последствий: бесплодие; хронические воспалительные процессы матки и (или) придатков матки; нарушение функции яичников; тазовые боли; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах - преждевременные роды, различные осложнения родовой деятельности, кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; психические расстройства; опухолевые процессы матки; скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки; острый и (или) подострый воспалительный процесс матки и (или) придатков матки, вплоть до перитонита, что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления придатков матки и матки; аденомиоз; сердечно-сосудистые заболевания; рак молочной железы;
во время проведения искусственного прерывания беременности: осложнения анестезиологического пособия; травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов; кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до чревосечения и удаления матки, хирургического вмешательства на внутренних органах;
при выполнении искусственного прерывания беременности медикаментозным методом могут возникнуть осложнения, при развитии которых необходимо завершить искусственное прерывание беременности хирургическим методом: остатки плодного яйца, прогрессирующая беременность, кровотечение;
об иных аспектах проведения искусственного прерывания беременности (указать): _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Мне (мне и лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) даны разъяснения врачом-акушером-гинекологом о:
механизме действия назначаемых мне (лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) перед проведением и во время проведения искусственного прерывания беременности лекарственных препаратов для медицинского применения и возможных осложнениях при их применении;
основных этапах обезболивания;
необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья (здоровья лица, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) после проведения искусственного прерывания беременности;
необходимости приема лекарственных препаратов для медицинского применения строго в соответствии с назначениями лечащего врача;
режиме поведения, в том числе половой жизни, гигиенических мероприятиях после проведения искусственного прерывания беременности и возможных последствиях в случае несоблюдения рекомендаций;
методах предупреждения нежелательной беременности;
сроках контрольного осмотра врачом-акушером-гинекологом после искусственного прерывания беременности;
иных мероприятиях по сохранению здоровья (указать):
5. Я (я и лицо, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) имела (имели) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила (получили) исчерпывающие ответы. Мне (мне и лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) разъяснены возможность не прибегать к искусственному прерыванию беременности и предпочтительность сохранения и вынашивания беременности и рождения ребенка.
6. Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением искусственного прерывания беременности, я подтверждаю, что мне (мне и лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) понятен смысл всех терминов, на меня (меня и лицо, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) не оказывалось давление и я осознанно принимаю решение о проведении мне (лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) искусственного прерывания беременности.
7. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья (состоянии здоровья лица, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, номер телефона)
________________ (подпись) | _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина) |
8. Я свидетельствую, что разъяснил суть, ход выполнения, негативные последствия проведения искусственного прерывания беременности, возможность не прибегать к нему и предпочтительность вынашивания беременности и рождения ребенка, дал ответы на все вопросы.
9. Подтверждаю, что рекомендовал проведение УЗИ органов малого таза для демонстрации изображения плодного яйца (эмбриона, плода) и сердцебиения эмбриона (плода) (при наличии) и иных мероприятий (указать):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
________________ (подпись) | _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) врача-акушера-гинеколога) |
"___" _____________ 20__ г.
(дата оформления)
Подписаться на обновления