Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 08.10.2024 № 172н "О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи"

Министерство юстиции
Российской Федерации
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО
Регистрационный № 80039
от 6 ноября 2024 г.

 

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ПРИКАЗ

 

Москва

 

8 октября 2024 г.                              № 172н

 

О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи"

 

В соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 и частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и в целях совершенствования форм заключений по результатам контрольно-экспертных мероприятий приказываю:

Утвердить прилагаемые изменения, которые вносятся в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 октября 2022 г., регистрационный № 70572).

 

 

Председатель                              И.В.Баланин

 

 

УТВЕРЖДЕНЫ
приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 8 октября 2024 г. № 172н

 

Изменения,
которые вносятся в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи"

 

1. Приказ дополнить абзацем следующего содержания:

"форму заключения по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению № 10.".

2. Приложение № 1 изложить в редакции согласно приложению № 1 к настоящим изменениям.

3. В приложении № 2:

а) раздел I после абзаца четвертого дополнить абзацем следующего содержания:

"Срок проведения экспертизы с "________"________20________г. по "________"________20________г.";

б) наименование граф 7, 8, 9 таблицы раздела II "Результаты медико-экономической экспертизы" изложить в следующей редакции:

"

Диагноз3(код МКБ4)	Даты оказания медицинской помощи5
	дата начала	дата окончания
7	8	9

 ";

в) сноску 4 изложить в следующей редакции:

"4 МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.";

г) после слов "IV. Рекомендации: _______________________________" дополнить
наименованием раздела "V. Заверительная часть";

д) дополнить приложением согласно приложению № 2 к настоящим изменениям.

4. В приложении № 3:

а) абзац второй раздела I "Общая часть" изложить в следующей редакции:

"

Эксперт качества медицинской помощи
______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи1 )

";

б) наименование граф 7, 8, 9 таблицы раздела II "Результаты экспертизы качества медицинской помощи" изложить в следующей редакции:

 "

Диагноз3(код МКБ4)	Даты оказания медицинской помощи5
	дата начала	дата окончания
7	8	9

";

в) сноску 4 изложить в следующей редакции:

"4 МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.";

г) абзац первый раздела V "Заверительная часть" изложить в следующей редакции:

"

Эксперт качества медицинской помощи:

__________ (подпись)

____________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)  и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи9 )

"___" ________ 202_ г. (дата)

";

д) дополнить сноской 9 следующего содержания:

"9 Часть 71 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".";

е) в приложении к заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи:

раздел I "Общая часть" изложить в следующей редакции:

"I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация

___________________________________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи
___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи1 )

Специальность эксперта качества медицинской помощи: __________________________

Медицинская документация № ________________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования ___________________________

Пол ________ Дата рождения застрахованного лица "________"________г.

Наименование медицинской организации _______________________________________

Форма и вид проведения экспертизы:

плановая   внеплановая   тематическая   целевая    повторная   (отметить нужное)

Срок проведения экспертизы с "________"______ 202_ г. по "________"______ 202_ г.

Форма оказания медицинской помощи2 (отметить нужное):

экстренная    неотложная    плановая  

Исход случая (отметить нужное): выздоровление    улучшение    без перемен  ухудшение    смерть    самовольный уход    переведен    (направлен) на госпитализацию (указать) _____________________________________________________

другое (указать) _____________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ3:

основной ___________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

Операция ______________________________________, дата "________"________202_ г.

Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ3:

основной ___________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

Заключение о наличии нарушений (дефектов) по кодам разделов 2 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" и 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный № 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445), от 21 февраля 2022 г. № 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный № 67559), от 4 сентября 2024 г. № 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный № 79698), с приведением краткого описания выявленных нарушений:

1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные инструментальные исследования, консультации/консилиумы) ______________________;

2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):

основной ___________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________;

3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий: __________________________________________________;

4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):

___________________________________________________________________________

5) заключение:

о наличии в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национального медицинского исследовательского центра, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (отметить нужное): да     нет  ; 

о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том числе в листе назначения: да    нет   (отметить нужное), с указанием наименования неотраженных в листе назначения рекомендаций: ________________________________;

о наличии в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить невнесенные в лист назначений рекомендации (отметить нужное): да    нет  ;

5.1) оценка полноты выполнения рекомендаций национального медицинского исследовательского центра (отметить нужное): исполнение    неисполнение    неполное исполнение  ;

5.2) констатировано неисполнение/неполное исполнение следующих рекомендаций: __________________________________________________________________________";

ж) абзац первый раздела IV "Заверительная часть" изложить в следующей редакции: "Эксперт качества медицинской помощи:

__________ (подпись)

____________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)  и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи5 )

"___" ________ 202_ г. (дата)

";

з) сноску 3 изложить в следующей редакции:

"3 МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.";

и) дополнить сноской 5 следующего содержания:

"5 Часть 71 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

5. В приложении № 4:

а) в наименовании графы 2 таблицы раздела II "Результаты мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи" слова "или специальности медицинского работника4" исключить;

б) сноску 4 признать утратившей силу;

в) дополнить приложением согласно приложению № 3 к настоящим изменениям.

6. Пункт 2 приложения № 6 изложить в следующей редакции:

"2. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи:

№ п/п	№ медицинской карты	№ полиса обязательного медицинского страхования	Код нарушения (дефекта)1	Сумма финансовых санкций, рублей	Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей
1	2	3	4	5	6	7

Всего не подлежит оплате сумма: __________________________________ рублей.

Сумма неоплаты: ________________________________________________ рублей.

Штраф в размере: _______________________________________________ рублей.

Итого к оплате: _________________________________________________ рублей.

".

7. Абзац пятый пункта 2 приложения № 7 признать утратившим силу.

8. Дополнить приложением № 10 согласно приложению № 4 к настоящим изменениям.

 

 

Приложение № 1
к изменениям, которые вносятся в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи", утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 8 октября 2024 г. № 172н

 

"Приложение № 1
к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н

 

Форма

 

Заключение по результатам медико-экономического контроля от "________"________202________г. № ________

 

I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования _______________________________________

Наименование страховой медицинской организации ______________________________

Наименование медицинской организации _______________________________________

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования застрахованного лица (при проведении межтерриториальных взаиморасчетов) _____________________________________________________________

Номер и дата счета __________________________________________________________

Период, за который предоставлен счет/реестр счетов:

с "________"________202________г. по "________"________202________г.

 

II. Сведения об оказанной медицинской помощи:

 

№ п/п	Условия оказания медицинской помощи	Код профиля медицинской помощи1	Предоставлено к оплате		Отказано в оплате		Подлежит оплате
			количество	сумма, рублей	количество	сумма, рублей	количество	сумма, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого:

 

III. Результаты медико-экономического контроля:

 

№ п/п	№ записи в реестре случаев2	№ полиса обязательного медицинского страхования	Код диагноза по МКБ3	Условия оказания медицинской помощи	Даты оказания медицинской помощи4		Код профиля медицинской помощи5	Количество нарушений (дефектов)	Перечень кодов нарушений (дефектов)6	Сумма финансовых санкций, по перечню кодов нарушений (дефектов), рублей
					дата начала	дата окончания				Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Итого:

Итоговая сумма, принятая к оплате: ___________ рублей.

 

IV. Заверительная часть: 

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования:

 

__________ (подпись)

____________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"___" ________ 202_ г. (дата)

М.П. (при наличии)". 

______________________________

1 Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. № 901 (далее - Правила).

2 Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 марта 2021 г. № 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2021 г., регистрационный № 64757), с изменениями, внесенными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 февраля 2022 г. № 17н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2022 г., регистрационный № 67445), от 15 ноября 2022 г. № 166н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 ноября 2022 г., регистрационный № 71028).

3 МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

4 Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.

5 Пункт 6 Правил.

6 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный № 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445), от 21 февраля 2022 г. № 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный № 67559), от 4 сентября 2024 г. № 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный № 79698).

 

 

Приложение № 2
к изменениям, которые вносятся в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи", утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 8 октября 2024 г. № 172н

 

"Приложение
к заключению по результатам медико-экономической экспертизы от 19 сентября 2022 г. № 120н

 

Форма

 

Экспертное заключение
(протокол)

 

I. Общая часть:

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация ___________________________________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации ______________________________

Наименование медицинской организации _______________________________________

Специалист-эксперт:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Медицинская документация № ________________________________________________

Номер случая _______________________________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования ___________________________

Пол ________ Дата рождения застрахованного лица "________"________г.

Наименование медицинской организации _______________________________________

Дата начала оказания медицинской помощи "________"________г.

Дата окончания оказания медицинской помощи "________"________г.

Срок проведения экспертизы с "________"_______202_ г. по "________"_______202_ г.

Форма оказания медицинской помощи1 (отметить нужное):

экстренная    неотложная    плановая 

Условия оказания медицинской помощи2 (отметить нужное):

вне медицинской организации    амбулаторно    в дневном стационаре    стационарно  

Исход случая (отметить нужное): выздоровление    улучшение   без перемен  ухудшение    смерть    самовольный уход   переведен   (направлен) на госпитализацию (указать) _____________________________________________________

другое (указать) _____________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ3:

основной ___________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

Операция ________, дата "________"________202________г.

II. Заключение о наличии нарушений/дефектов раздела 2 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный № 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445), от 21 февраля 2022 г. № 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный № 67559), от 4 сентября 2024 г. № 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный № 79698):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выявленные основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи (коды нарушений):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

III. Заверительная часть:

Специалист - эксперт:

__________ (подпись)

____________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"___" ________ 202_ г. (дата)

Руководитель медицинской организации:

__________ (подпись)

____________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"___" ________ 202_ г. (дата)

 

М.П. (при наличии)".

______________________________

1 Часть 4 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

2 Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323 -ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

3 МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

 

 

Приложение № 3
к изменениям, которые вносятся в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи", утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 8 октября 2024 г. № 172н

 

"Приложение
к заключению по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи
от 19 сентября 2022 г. № 120н

 

Форма

 

Экспертное заключение
(протокол)

 

I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация ___________________________________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации (заполняется при проведении повторной мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи) _______________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи1 )

Специальность эксперта качества медицинской помощи: __________________________

Медицинская документация № ________________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования ___________________________

Пол ________ Дата рождения застрахованного лица "________"________г.

Наименование медицинской организации _______________________________________

Период оказания медицинской помощи:

с "________"________202_ г. по "________"________202_ г., в том числе при переводе из отделения в отделение (указать):

с " "________202_ г. по " "________202_ г. по профилю оказанной медицинской помощи: ___________________________________________________________________

с " "________202_ г. по " "________202_ г. по профилю оказанной медицинской помощи: ___________________________________________________________________

Срок проведения экспертизы с "________"_______202_ г. по "_______"________202_ г.

Форма оказания медицинской помощи2 (отметить нужное):

экстренная   неотложная   плановая  

Условия оказания медицинской помощи3 (отметить нужное):

вне медицинской организации  амбулаторно    в дневном стационаре    стационарно    

Профиль оказанной медицинской помощи _______________________________________

Номер случая _______________________________________________________________

Исход случая (отметить нужное): выздоровление   улучшение   без перемен ухудшение  смерть  самовольный уход  переведен  (направлен) на госпитализацию (указать) ___________________________________________________________________

другое (указать) _____________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ4:

основной ___________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

Операция _______________________________, дата "________"________202________г.

Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ4:

основной ___________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

Заключение о наличии нарушений (дефектов)5 с приведением краткого описания выявленных нарушений:

1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации/консилиумы) ______________________;

2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):

основной ___________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________;

3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий: __________________________________________________;

4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций): ___________________________________________________________________________

5) заключение:

о наличии в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национального медицинского исследовательского центра, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (отметить нужное): да   нет  ;

о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том числе в листе назначения: да   нет   (отметить нужное), с указанием наименования неотраженных в листе назначения рекомендаций: ________________________________;

о наличии в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить невнесенные в лист назначений рекомендации (отметить нужное) да   нет  ;

5.1) оценка полноты выполнения рекомендаций национального медицинского исследовательского центра (отметить нужное): исполнение   неисполнение  неполное исполнение  ;

5.2) констатировано неисполнение/неполное исполнение следующих рекомендаций: ___________________________________________________________________________

II. Выводы: ____________________________________________________________

(соответствие качества медицинской помощи6 : надлежащее/ненадлежащее; своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики и лечения, степень достижения запланированного результата; наиболее значимые нарушения (дефекты), повлиявшие на исход заболевания)

III. Рекомендации: ______________________________________________________

IV. Заверительная часть:

Руководитель группы экспертов качества медицинской помощи: ____________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи7 )

 

Эксперт качества медицинской помощи: ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи8 )

__________ (подпись)

"___" ________ 202_ г. (дата)

 

Руководитель медицинской организации: 

__________ (подпись)

____________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"___" ________ 202_ г. (дата)

 

М.П. (при наличии)".

______________________________

1 Часть 71 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

2 Часть 4 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

3 Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

4 МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

5 По кодам разделов 2 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" и 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный № 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445), от 21 февраля 2022 г. № ЮОн (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный № 67559), от 4 сентября 2024 г. № 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный № 79698).

6 Пункт 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

7 Часть 71 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

8 Часть 71 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

 

 

Приложение № 4
к изменениям, которые вносятся в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи", утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 8 октября 2024 г. № 172н

 

 

"Приложение № 10
к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н

 

Форма

 

Заключение по результатам повторной
медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи

от "________"________202________г. № ________

 

I. Общая часть

Специалист-эксперт территориального фонда обязательного медицинского страхования: ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Эксперт качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи1 )

Специальность эксперта качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования _______________________________________

Поручение от "________"________202________г. № ________

Наименование страховой медицинской организации ______________________________

Специальность эксперта качества медицинской помощи страховой медицинской организации, проводившего экспертизу качества медицинской помощи ______________

Наименование медицинской организации _______________________________________

Условия оказания медицинской помощи2 (отметить нужное):

вне медицинской организации    амбулаторно   в дневном стационаре    стационарно   

Профиль оказанной медицинской помощи: ______________________________________

Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги _____________________________

Сумма по счету, рублей ______________________________________________________

Проверяемый период оказанной медицинской помощи: с "________" ________ 202________ г. по "________"________202________г.

 

Результаты повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи:

Проведена повторная медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи _________________ случаев на сумму ________________ рублей.

 

1. При повторной медико-экономической экспертизе/экспертизе качества медицинской помощи ________ случаев, признанных страховой медицинской организацией удовлетворительными, экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало с экспертным заключением (протоколом) экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации в ________ случаях, а именно:

 

№ п/п	№ записи в реестре случаев3	№ полиса обязательного медицинского страхования	№ медицинской карты	Диагноз4 (код МКБ5)	Даты оказания медицинской помощи6		Стоимость оказанной медицинской помощи7
					дата начала	дата окончания
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого:

 

2. По ________ случаям специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные страховой медицинской организацией.

 

№ п/п	№ записи в реестре случаев3	№ полиса обязательного медицинского страхования	№ медицинской карты	Диагноз4 (код МКБ5)	Даты оказания медицинской помощи6		Стоимость оказанной медицинской помощи7	Код нарушения (дефекта)8	Описание выявленного дефекта	Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей		Сумма штрафа к страховой медицинской организации, рублей9
					дата начала	дата окончания					Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Итого:								X	X

 

3. Проведена повторная медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи ________ случаев с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями.

По________случаям экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации, являющееся неотъемлемой частью настоящего заключения, совпало с экспертным заключением (протоколом) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования:

 

№ п/п	№ записи в реестре случаев3	№ полиса обязательного медицинского страхования	№ медицинской карты	Диагноз4 (код МКБ5)	Даты оказания медицинской помощи6		Стоимость оказанной медицинской помощи7	Код нарушения (дефекта)8	Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей
					дата начала	дата окончания			Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого:								X

4. По________случаям специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи страховой медицинской организации при медико-экономической экспертизе/экспертизе качества медицинской помощи:

 

№ п/п	№ полиса обязательного медицинского страхования	№ медицинской карты	Диагноз4 (код МКБ5)	Даты оказания медицинской помощи6		Стоимость оказанной медицинской помощи7	Код нарушения (дефекта)8, выявленный страховой медицинской организацией	Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей		Код нарушения (дефекта)8, выявленный территориальным фондом обязательного медицинского страхования	Описание выявленного дефекта	Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей		Сумма финансовых санкций по результатам повторной медико-экономической экспертизы/ экспертизы качества медицинской помощи с учетом финансовых санкций, примененных страховой медицинской организацией, рублей		Сумма штрафа к страховой медицинской организации9, рублей	Сумма, подлежащая возврату в медицинскую организацию страховой медицинской организацией, рублей
				дата начала	дата окончания			Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей			Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей	Сумма, подлежащая возврату в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, рублей	Сумма штрафа, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	8.1	8.2	9	9.1	9.2	9.3	10	11	12	13
Итого:							X			X	X

 

Экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования, являющееся неотъемлемой частью настоящего заключения, формулируется согласно договору9 со страховой медицинской организацией с описанием выявленных дефектов.

Выводы: ___________________________________________________________________

I. Экспертное заключение (протокол) страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало в ____________________________________________________________________случаях.

Сумма, обоснованно удержанная с медицинской организации в размере________ рублей,

в том числе:

сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты ____________________ рублей;

штраф в размере ________ рублей.

II. Выявлено нарушений, допущенных страховой медицинской организацией в организации и проведении медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи в ________ случаях, в том числе:

количество нарушений _______________________________________________________

Сумма штрафа к страховой медицинской организации ________ рублей.

К страховой медицинской организации за нарушения деятельности по осуществлению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применены финансовые санкции по кодам нарушений9:

9.1. (невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке контроля) - уменьшение финансирования на 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в________случаях на________ рублей;

9.4. (необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования) - штраф в размере 100% от необоснованно удержанной суммы средств в _______ случаях на ________ рублей.

 

III. Рекомендации:

№ п/п	Сумма, подлежащая возврату в медицинскую организацию отдельным платежным поручением, как необоснованно удержанная, рублей			Подлежит перечислению за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет территориального фонда обязательного медицинского страхования финансовые санкции по кодам нарушений7 9.1 и 9.4 в размере, рублей.	Сумма, подлежащая возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования (сумма уменьшения финансового обеспечения), с учётом ранее примененных финансовых санкций при проведении контрольно-экспертных мероприятий страховой медицинской организацией
	всего, из них:	сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей	сумма штрафа, рублей		всего, из них:	сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей	сумма штрафа, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8

 

IV. Заверительная часть:

Специалист (специалисты), проводивший (проводившие) повторную медико-экономическую экспертизу:

__________ (подпись)

____________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"___" ________ 202_ г. (дата)

 

Эксперт (эксперты) качества медицинской помощи, проводивший (проводившие) повторную экспертизу качества медицинской помощи:

__________ (подпись)

____________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи 8)

"___" ________ 202_ г. (дата)

 

Руководитель (уполномоченное лицо) территориального фонда обязательного медицинского страхования:

__________ (подпись)

____________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"___" ________ 202_ г. (дата)

М.П. (при наличии)

 

Руководитель (уполномоченное лицо) страховой медицинской организации: 

__________ (подпись)

____________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"___" ________ 202_ г. (дата)

М.П. (при наличии)

 

Руководитель медицинской организации:

__________ (подпись)

____________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"___" ________ 202_ г. (дата)

М.П. (при наличии)".