Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2022 № 530н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

Москва

5 августа 2022 г. № 530н

Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения

Зарегистрирован Минюстом России 18 октября 2022 г.

Регистрационный № 70594

В соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2021 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2017, № 31, ст. 4791) подпунктом 5.2.199 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3526; 2017, № 52, ст. 8131), приказываю:

1. Утвердить:

учетную форму № 001/у "Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы № 001/у "Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 2 к настоящему приказу;

учетную форму № 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 3 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы № 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 4 к настоящему приказу;

учетную форму № 007/у "Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 5 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы № 007/у "Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 6 к настоящему приказу;

учетную форму № 008/у "Журнал учета оперативных вмешательств (операций) в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 7 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы № 008/у "Журнал учета оперативных вмешательств (операций) в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 8 к настоящему приказу;

учетную форму № 016/у "Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 9 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы № 016/у "Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 10 к настоящему приказу;

учетную форму № 066/у "Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 11 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы № 066/у "Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 12 к настоящему приказу.

2. Медицинские организации в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, применяют учетные формы и порядки их ведения, утвержденные настоящим приказом, с 1 марта 2025 г.

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2023 г. и действует 6 лет со дня его вступления в силу.

Министр М.А.Мурашко

Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. № 530н

Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________ ___________________________________________		Код формы по ОКУД _________________
		Медицинская документация Учетная форма № 001/у
		Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. № 530н

ЖУРНАЛ
УЧЕТА ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ И ОТКАЗОВ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

Начат "__" __________ 20__ г.

Окончен "__" __________ 20__ г.

№ п/п	Дата поступления	Время поступления (час. мин.)	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения (число, месяц, год)	Пол (мужской, женский)	Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность (при наличии)	Гражданство	Регистрация по месту жительства	Регистрация по месту пребывания пациента, номер телефона законного представителя, лица, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента	СНИЛС (при наличии)	Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)	Пациент доставлен (направлен) полицией, выездной бригадой скорой медицинской помощи, другой медицинской организацией, обратился самостоятельно	Номер медицинской карты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Диагноз заболевания (состояния), поставленный направившей медицинской организацией, выездной бригадой скорой медицинской помощи (код по МКБ)1	Причина и обстоятельства травмы (в том числе при дорожно-транспортных происшествиях), отравления (код по МКБ)	Факт употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установление наличия или отсутствия признаков состояния опьянения при поступлении пациента в медицинскую организацию, дата и время взятия пробы и результаты лабораторных исследований	Отделение медицинской организации, в которое направлен пациент	Исход госпитализации (выписан, переведен в другую медицинскую организацию, умер), дата и время исхода, наименование медицинской организации, куда переведен пациент	Дата и время сообщения законному представителю, иному лицу или медицинской организации, направившей пациента, о госпитализации (отказе в госпитализации) пациента, ее исходе	В случае отказа в госпитализации в стационар, дневной стационар		Дополнительные сведения
						Причина отказа в госпитализации (отказался пациент, отсутствие показаний, помощь оказана в приемном отделении медицинской организации, направлен в другую медицинскую организацию, иная причина)	Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, зафиксировавшего причину отказа в госпитализации	Дополнительные сведения
15	16	17	18	19	20	21	22	23

______________________________

1 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. № 530н

Порядок ведения учетной формы № 001/у
"Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара"

1. Учетная форма № 001/у "Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" (далее - Журнал) предназначена для регистрации пациентов, поступающих в медицинскую организацию (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее - медицинская организация).

2. Журнал ведется медицинским работником структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего прием пациентов для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (медицинской сестрой, фельдшером, медицинским регистратором или иным работником).

В родильных домах (отделениях) и перинатальных центрах Журнал ведется на поступающих пациенток с гинекологическими заболеваниями и (или) в случаях прерывания беременности.

3. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов1 и (или) оформляется на бумажном носителе.

______________________________

1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. № 947н "Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 января 2021 г., регистрационный № 62054).

4. На титульном листе Журнала указываются наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

5. В графах 1 - 3 указываются порядковый номер записи, дата и время поступления в медицинскую организацию.

6. Графы 4 - 9 Журнала заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность пациента.

При отсутствии у пациента документа, удостоверяющего личность - со слов пациента или законного представителя, либо иного лица, при этом ставится отметка "со слов", а при невозможности получить соответствующую информацию делается запись "неизвестно".

7. В графе 10 Журнала со слов пациента, его законного представителя, иного лица, указываются регистрация по месту пребывания пациента, а также номер телефона законного представителя или иного лица, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента.

8. В графах 11 - 12 Журнала указываются страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС), сведения о полисе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) пациента (при наличии).

При отсутствии сведений делается запись "неизвестно".

9. В графе 13 Журнала указывается, кем пациент был доставлен (направлен) в медицинскую организацию или обратился самостоятельно.

10. В графе 14 Журнала в соответствии с учетной формой № 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара", утвержденной настоящим приказом, указывается номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее - Карта).

11. В графах 15 - 16 Журнала указывается диагноз заболевания (состояния) поставленный направившей медицинской организацией, выездной бригадой скорой медицинской помощи, код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ), а в случае травмы (в том числе дорожно-транспортного происшествия) или отравления - указывается причина и обстоятельства травмы, отравления при которых травма или отравление были получены, код по МКБ.

Графы 15 - 16 Журнала заполняются в соответствии с формой № 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию"2, если пациент направлен медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или на основании сведений, представленных доставившей пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи.

______________________________

2 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. № 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г., регистрационный № 6188) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный № 36160).

12. В графе 17 Журнала указываются сведения о факте употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установлении наличия или отсутствия признаков состояния опьянения при поступлении пациента в медицинскую организацию, дате и времени взятия пробы и результатах лабораторных исследований.

13. В графе 18 Журнала указывается наименование отделения медицинской организации, в которое направлен пациент для оказания медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара.

14. В графе 19 Журнала указываются исход госпитализации пациента (выписан, переведен в другую медицинскую организацию, умер), а также дата и время исхода (выписки, перевода в другую медицинскую организацию или смерти). При переводе пациента в другую медицинскую организацию указывается ее наименование в соответствии со сведениями из Карты.

15. В графе 20 Журнала указываются дата и время сообщения законному представителю, иному лицу или медицинской организации, направившей пациента, о госпитализации (отказе в госпитализации) пациента, ее исходе.

16. В графе 21 Журнала указывается причина отказа в госпитализации (отказался пациент, отсутствие показаний, помощь оказана в приемном отделении медицинской организации, направлен в другую медицинскую организацию, иная причина).

17. В графе 22 Журнала указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, зафиксировавшего причину отказа в госпитализации.

18. В графе 23 Журнала указываются дополнительные сведения (при наличии), имеющие значение для учета приема пациентов, в том числе в случаях отказа в госпитализации, в медицинской организации.

Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. № 530н

Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________ __________________________________________		Код формы по ОКУД ________________
		Медицинская документация Учетная форма № 003/у
		Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. № 530н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

№ _______________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента: ________________________________

Дата рождения: "__" __________ 20__ г. Пол: мужской - 1, женский - 2

___________________________________________________________________________

Поступил в стационар - 1, в дневной стационар - 2 (указать): ______________

Дата и время поступления: "__" __________ 20__ г. время: ____ час. ___ мин.

Поступил через __________ часов после начала заболевания, получения травмы, отравления.

Направлен в стационар (дневной стационар): поликлиникой - 1, выездной бригадой скорой медицинской помощи - 2, полицией - 3, обратился самостоятельно - 4, другое - 5 (указать) __________________________________________________________

Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), направившей пациента:

___________________________________________________________________________

Номер и дата направления: ______________________ от "__" __________ 20__ г.

Поступил в стационар (дневной стационар) для оказания медицинской помощи в текущем году: по поводу основного заболевания, указанного в диагнозе при поступлении: первично - 1, повторно - 2.

Форма оказания медицинской помощи: плановая - 1, экстренная - 2.

Наименование отделения: __________________ профиль коек __________ палата № ___

Переведен в отделение: ____________________ профиль коек __________ палата № ___

Дата и время перевода: "__" __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

___________________________________________________________________________

Выписан: "__" __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Количество дней нахождения в медицинской организации: ________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз при направлении:

______________________________________________________ код по МКБ __________

___________________________________________________________________________

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):

Дата и время установления диагноза при поступлении: "__" __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Основное заболевание _______________________________________________________

_______________________________________________________ код по МКБ _________

Осложнения основного заболевания ___________________________________________

_______________________________________________________ код по МКБ _________

Внешняя причина при травмах, отравлениях ____________________________________

_______________________________________________________ код по МКБ _________

Сопутствующие заболевания __________________________________________________

_______________________________________________________ код по МКБ _________

Дополнительные сведения о заболевании _______________________________________

___________________________________________________________________________

В анамнезе: туберкулез ______ ВИЧ-инфекция ______ вирусные гепатиты _______ сифилис ___________ COVID-19 _________

Осмотр на педикулез, чесотку: да - 1, нет - 2, результат осмотра: ___________________

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции: ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов (год, осложнения, реакции):

___________________________________________________________________________

Группа крови _______ резус-принадлежность ________ антиген K1 системы Kell _____

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии) ___________________

Диагноз клинический, установленный в стационаре, дневном стационаре:

Дата и время установления клинического диагноза: "__" __________ 20__ г. время: _____ час. _____ мин.

Основное заболевание ______________________________________ код по МКБ ______

___________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания __________________________ код по МКБ ______

___________________________________________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях __________________ код по МКБ _______

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _________________________________ код по МКБ _____

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании _______________________________________

___________________________________________________________________________

Проведенные оперативные вмешательства (операции):

Дата проведения	Наименование оперативного вмешательства (операции), код согласно номенклатуре медицинских услуг	Вид анестезиологического пособия	Кровопотеря во время оперативного вмешательства (операции), мл.

Исход госпитализации: выписан - 1, в том числе в дневной стационар - 2, в стационар - 3.

Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), куда переведен пациент

___________________________________________________________________________

Результат госпитализации: выздоровление - 1, улучшение - 2, без перемен - 3, ухудшение - 4, умер - 5.

Умер в ________ отделении: "__" __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Умерла беременная: 1 - до 22 недель беременности, 2 - после 22 недель беременности.

Оформлен листок нетрудоспособности: № ____ от "__" __________ 20__ г.

(дубликат листка нетрудоспособности № ____ от "__" __________ 20__ г.)

освобождение от работы с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

продление листка нетрудоспособности:

№ ___ освобождение от работы с "__" ________ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

приступить к работе с "__" ________ 20__ г.

явка в другую медицинскую организацию (другое структурное подразделение медицинской организации) "__" __________ 20__ г.

Оформлен листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи (фамилия, имя, отчество (при наличии):

___________________________________________________________________________

Выдано направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ): "__" ____ 20__ г.

Сведения о лице, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента:

фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона ________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о пациенте __________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача, специальность __________________________________________ подпись ___________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заведующего отделением ____________________ подпись ____________

СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента: ________________________________

Дата рождения: "__" __________ 20__ г.

Гражданство: ____________ документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ________ № ________

номер телефона: _______________ адрес электронной почты: ______________________

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации __________________

район ________________ город ______________ населенный пункт _________________

улица _______________ дом ____ строение/корпус _______ квартира _______________

___________________________________________________________________________

Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации _________________

район ___________ город __________ населенный пункт __________________________

улица _______________ дом ______ строение/корпус _________ квартира ___________

___________________________________________________________________________

Местность: городская - 1, сельская - 2.

Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3.

Общее образование: 1 - дошкольное образование; 2 - начальное общее образование; 3 - основное общее образование; 4 - среднее общее образование; профессиональное образование: 5 - среднее профессиональное образование; 6 - высшее образование; неизвестно - 7.

Занятость: работает - 1, проходит военную и приравненную к ней службу - 2, пенсионер - 3, обучающийся - 4, не работает - 5, прочее - 6 __________. Для детей: дошкольник, организован - 7, дошкольник, не организован - 8, школьник - 9; социальное положение: ребенок-сирота - 10, без попечения родителей - 11, проживающий в организации для детей-сирот - 12.

Место работы, место учебы, наименование дошкольного образовательного учреждения, наименование организации для детей-сирот:

___________________________________________________________________________

Должность (для работающего): ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Группа инвалидности: _______________________________________________________

Лицо, подвергшееся радиационному облучению: да - 1, нет - 2

Полис обязательного медицинского страхования: ________________________________

дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования: "__" __________ 20__ г.

данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом

или определенной застрахованному лицу:

___________________________________________________________________________

СНИЛС: ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Основной вид оплаты: обязательное медицинское страхование - 1, средства бюджета (всех уровней) - 2, платные медицинские услуги - 3, в том числе добровольное медицинское страхование - 4, другое - 5 ________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об ознакомлении с медицинской документацией: ________________________

___________________________________________________________________________

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР
врачом приемного отделения (дежурным врачом или лечащим врачом)
"__" __________ 20__ г. время: ____ час. ____ мин.

Жалобы: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез заболевания: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез жизни: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о листке нетрудоспособности (при наличии): ___________________________

___________________________________________________________________________

Физикальное исследование, локальный статус:

тяжесть состояния пациента: __________________________________________________

уровень сознания по шкале Глазго: _________ баллов;

оценка состояния кожных покровов: телесного цвета, обычной влажности, без

патологических высыпаний, иные сведения (при наличии): ________________________

___________________________________________________________________________

отеки: не определяются/определяются, указать локализацию (при наличии) __________

___________________________________________________________________________

оценка состояния видимых слизистых оболочек: розовые, без патологических высыпаний; иктеричность склер; инъекция сосудов склер; гиперемия конъюнктивы; иные сведения (при наличии)

___________________________________________________________________________

состояние подкожно-жировой клетчатки: нормальное, гипотрофия, ожирение, иные сведения (при наличии)

___________________________________________________________________________

результаты пальпации лимфатических узлов: не пальпируются, не увеличены; пальпируются, увеличены (указать локализацию) _________________________ иные сведения (при наличии)

___________________________________________________________________________

оценка костно-мышечной системы: без патологических изменений, иные сведения (при наличии)

___________________________________________________________________________

результаты аускультации легких: дыхание проводится по всем отделам, хрипов нет, иные сведения (при наличии) _________________________________________________

___________________________________________________________________________

результаты перкуссии и аускультация сердца: перкуторно границы сердца не изменены; аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не определяется; иные сведения (при наличии)

___________________________________________________________________________

результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги): пальпация органов брюшной полости безболезненна, печень по краю реберной дуги, иное (при наличии) _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

селезенка: не пальпируется, иное (при наличии)

___________________________________________________________________________

оценка характера стула и кратности дефекации: стул нормальный оформленный, без патологических включений, 1 - 2 раза в день, иные сведения (при наличии)

___________________________________________________________________________

наличие симптомов раздражения брюшины: не определяются, иные сведения (при наличии) ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

результат пальцевого ректального исследования: дополнительные образования не определяются, иные сведения (при наличии) ____________________________________

___________________________________________________________________________

результаты обследования мочеполовой системы: патологических изменений не определяется, область проекции почек внешне не изменена, симптом поколачивания отрицательный, иные сведения (при наличии)

___________________________________________________________________________

оценка характера мочеиспускания: свободное, не затруднено, произвольное, безболезненное, иные сведения (при наличии) ___________________________________

___________________________________________________________________________

наличие менингеальных симптомов: не определяются, иные сведения (при наличии)

___________________________________________________________________________

термометрия: _________ (C), измерения частоты сердечных сокращений, пульса (частоты пульса): ______ ударов в минуту, артериальное давление: ________ мм. рт. ст., антропометрия (измерение роста и массы тела): рост ______ см., масса тела ____ кг., частота дыхательных движений: ____ в минуту, насыщение крови кислородом (сатурация): _______________________%.

иные сведения (при наличии), локальный статус: ________________________________

___________________________________________________________________________

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):

Основное заболевание _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях ____________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании _______________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование предварительного диагноза (диагноза при поступлении) _______________

___________________________________________________________________________

Обоснование оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара:

___________________________________________________________________________

Выполнены медицинские вмешательства: ______________________________________

___________________________________________________________________________

План обследования: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План лечения: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Назначения: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, должность, специальность

____________________________________________________ подпись _______________

ОСМОТР
лечащим врачом, врачом-специалистом, заведующим отделением, лечащим врачом совместно с врачом-специалистом, лечащим врачом совместно с заведующим отделением
"__" __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Жалобы: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез заболевания (дополнения к анамнезу): __________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез жизни (дополнения к анамнезу): _______________________________________

___________________________________________________________________________

Физикальное исследование, локальный статус (его изменение): ____________________

___________________________________________________________________________

Диагноз: