ГОСТ 34741-2021. Межгосударственный стандарт. Системы газораспределительные. Требования к эксплуатации сетей газораспределения природного газа

Приложение 7

(рекомендуемое)

 

АКТ АВАРИЙНО-ДИСПЕТЧЕРСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

СЕТИ ГАЗОРАСПРЕДЕЛЕНИЯ

 

                __________________________________________

                    (газораспределительная организация)

 

                                                             Срок хранения:

                                                                  постоянно

 

                                Акт N ____

        аварийно-диспетчерского обслуживания сети газораспределения

 

Заявка в АДС N ____________________________________________________________

Выезд аварийной бригады ___ ч ___ мин

Принята ______________________ ч ___ мин.

         (число, месяц, год)

 

Мы, нижеподписавшиеся, ____________________________________________________

составили настоящий акт в том, что по адресу: _____________________________

___________________________________________________________________________

 

                        произошла авария, инцидент

                           (нужное подчеркнуть)

 

при использовании газа.

 

Характер происшествия _____________________________________________________

                        (взрыв, пожар, воспламенение, удушье, отравление,

                                    травмирование и т.п.)

___________________________________________________________________________

Последствия происшествия __________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (характер разрушения, наличие и число пострадавших)

Состояние (целостность) сети газораспределения:

- газопроводов ____________________________________________________________

- ПРГ _____________________________________________________________________

 

Сведения о пострадавших:
Фамилия, имя, отчество	Возраст	Характер травмы

 

Предварительное заключение о причинах аварии, несчастного случая: _________

___________________________________________________________________________

Состав работ, выполненных при аварийно-диспетчерском обслуживании _________

___________________________________________________________________________

Проведено отключение: _____________________________________________________

                                   (газопровода, ПРГ и т.д.)

_____________________________________ с установкой заглушки на газопроводе.

Время отключения ___ ч ___ мин.

Ответственное лицо ________________________________________________________

                    (инициалы, фамилия лица, под ответственность которого

___________________________________________________________________________

                     передана заглушка на газопроводе)

Работа АДС закончена в ___ ч ___ мин _____________________

                                      (число, месяц, год)

 

Руководитель аварийной бригады    ________________  ___________________

                                   личная подпись    инициалы, фамилия

 

Члены аварийной бригады           ________________  ___________________

                                   личная подпись    инициалы, фамилия

 

                                  ________________  ___________________

                                   личная подпись    инициалы, фамилия

 

Акт принят на учет __________________________________  "__" _______ 20__ г.

                   (личная подпись, инициалы, фамилия

                     лица, принявшего акт на учет)