ГОСТ 34741-2021. Межгосударственный стандарт. Системы газораспределительные. Требования к эксплуатации сетей газораспределения природного газа

Приложение А

(рекомендуемое)

 

НАРЯД-ДОПУСК НА ПРОИЗВОДСТВО ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ

 

                            Наряд-допуск N ____

                     на производство газоопасных работ

 

"__" _________ 20__ г.                                       Срок хранения:

                                                            не менее 1 года

 

1 Наименование организации ________________________________________________

                                 (наименование объекта, службы, цеха)

2  Должность,  фамилия,  имя,  отчество  лица,  получившего наряд-допуск на

выполнение газоопасных работ ______________________________________________

___________________________________________________________________________

3 Место и характер работ __________________________________________________

4 Состав бригады __________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, должность, профессия)

___________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, должность, профессия)

___________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, должность, профессия)

5 Дата и время начала работ _______________________________________________

Дата и время окончания работ ______________________________________________

6 Технологическая последовательность основных операций при выполнении работ

___________________________________________________________________________

        (перечисляется технологическая последовательность операций

___________________________________________________________________________

  в соответствии с действующими инструкциями и технологическими картами;

___________________________________________________________________________

                 допускается вручение технологических карт

___________________________________________________________________________

                  руководителю работ под личную подпись)

7 Работа разрешается при выполнении следующих основных мер безопасности

___________________________________________________________________________

    (перечисляются основные меры безопасности, указываются инструкции,

                    которыми следует руководствоваться)

___________________________________________________________________________

8 Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада

___________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего проверку

___________________________________________________________________________

        готовности средств индивидуальной защиты к выполнению работ

                    и умению ими пользоваться, подпись)

9  Результаты  анализа  воздушной  среды  на  содержание  газа  в  закрытых

помещениях и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ _________

___________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество, лица,

                      производившего замеры, подпись)

10 Наряд-допуск выдал _____________________________________________________

                            (должность, фамилия, имя, отчество лица,

___________________________________________________________________________

                     выдавшего наряд-допуск, подпись)

11 С условиями ознакомлен, наряд-допуск получил

___________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество лица,

                    получившего наряд-допуск, подпись)

12 Инструктаж состава бригады по проведению работ и мерам безопасности

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Должность, профессия	Расписка о получении инструктажа	Примечание
	1	2	3	4

 

13 Изменения в составе бригады

 

Фамилия, имя, отчество лица, выведенного из состава бригады	Причина изменений	Дата, время	Фамилия, имя, отчество лица, введенного в состав бригады	Должность, профессия	Дата, время
1	2	3	4	5	6

 

14   Инструктаж   нового  состава  бригады  по  завершению  работ  и  мерам

безопасности

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Должность	Расписка о получении инструктажа	Примечание
	1	2	3	4

 

15 Продление наряда-допуска

 

Дата и время		Фамилия, имя, отчество и должность лица, продлившего наряд-допуск	Подпись	Фамилия, имя, отчество и должность руководителя работ	Подпись
начала работы	окончания работы
1	2	3	4	5	6

 

16 Заключение руководителя по окончании газоопасных работ

___________________________________________________________________________

        (перечень работ, выполненных на объекте, особые замечания,

___________________________________________________________________________

     подпись руководителя работ, время и дата закрытия наряда-допуска)