ГОСТ Р 59616-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Оценка соответствия. Правила сертификации самонарезающих винтов

Приложение В

(рекомендуемое)

 

ФОРМА АКТА ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)

 

        АКТ отбора образцов (проб) N ______ от "____" _________ г.

 

Заявитель _________________________________________________________________

                          (наименование и адрес заявителя)

Орган по сертификации продукции ___________________________________________

                                       (наименование и адрес органа

                                              по сертификации)

___________________________________________________________________________

Цель отбора _______________________________________________________________

                         (сертификация, инспекционный контроль)

Наименование продукции ____________________________________________________

Идентификационные признаки ________________________________________________

                           (маркировка продукции, дата изготовления и др.)

Количество образцов (объем выборки), единицы измерения

для испытаний _____________________________________________________________

Дата отбора _______________________________________________________________

Место отбора ______________________________________________________________

Отбор образцов проведен в соответствии ____________________________________

Результат наружного осмотра образцов (проб) _______________________________

                                                  (состояние упаковки,

                                                       маркировка)

Результат идентификации образцов (проб) ___________________________________

 

Подписи:

представителя органа по сертификации ______________ _______________________

                                        (подпись)     (инициалы, фамилия)

заявителя                            ______________ _______________________

                                        (подпись)     (инициалы, фамилия)