ГОСТ Р 58095.4-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы газораспределительные. Требования к сетям газопотребления. Часть 4. Эксплуатация
Приложение Ш
(рекомендуемое)
АКТ
АВАРИЙНО-ДИСПЕТЧЕРСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ СЕТИ ГАЗОПОТРЕБЛЕНИЯ
Срок хранения:
постоянно
___________________________________________
(газораспределительная организация)
Акт N ___
аварийно-диспетчерского обслуживания сети газопотребления
Заявка в АДС N _______ Выезд аварийной бригады ___ ч ___ мин
Принята ___________________ ___ ч ___ мин
(число, месяц, год)
Мы, нижеподписавшиеся, ________________________________________________
___________________________________________________________________________
составили настоящий акт в том, что по адресу: _____________________________
___________________________________________________________________________
произошла авария, инцидент, предпосылка к инциденту, несчастный случай
(нужное подчеркнуть)
при использовании ____________________________________________________ газа
(природного газа, СУГ от резервуарной, групповой,
индивидуальной баллонной установки)
Характер происшествия _____________________________________________________
(взрыв, пожар, воспламенение, причинение
вреда здоровью и т.п.)
___________________________________________________________________________
Последствия происшествия: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(характер разрушения, наличие и число пострадавших)
Состояние (целостность) сети газопотребления:
- газопроводов ______________________________________________
- газоиспользующего оборудования ____________________________
Сведения о пострадавших:
Инициалы, фамилия | Возраст | Летальный исход/причинение вреда здоровью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предварительное заключение о причинах аварии, инцидента, предпосылки к
инциденту, несчастного случая: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Состав работ, выполненных при АДО _________________________________________
Произведено отключение: ___________________________________________________
(газопровода, газоиспользующего оборудования)
__________________________________ с установкой заглушки на газопроводе.
Время отключения ____ ч ____ мин
Ответственное лицо ________________________________________________________
(инициалы, фамилия лица, под ответственность которого
передана заглушка на газопроводе)
__________________________________________________________________________.
Работа АДС закончена в ____ ч ____ мин _____________________
(число, месяц, год)
Руководитель аварийной бригады
_____________ _____________________
подпись инициалы, фамилия
Члены аварийной бригады
_____________ _____________________
подпись инициалы, фамилия
_____________ _____________________
подпись инициалы, фамилия
Акт принят на учет ________________________________________
(личная подпись, инициалы, фамилия лица,
принявшего акт на учет)
"___" __________ 20__ г.
Подписаться на обновления