ГОСТ Р 58095.4-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы газораспределительные. Требования к сетям газопотребления. Часть 4. Эксплуатация

Заявка принята "___" _________ 20__ г.

По адресу: г. (н.п.) ________________________

_______ ч ________ мин

ул. (пер.) _______________________________

_______________________________________

Инициалы, фамилия принявшего

заявку диспетчера АДС (ЦДС)

______________________________

______________________________

дом N ________ кв. N _____________

этаж __________ телефон __________________

Инициалы, фамилия заявителя

_______________________________

Направлен представитель АДС

_______________________________

инициалы, фамилия

Содержание заявки _______________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

"___" _____________ 20__ г.

_________ ч ________ мин

Обнаруженные неисправности и содержание выполненных работ _______________________

_______________________________________

_______________________________________

Работу выполнил

"___" _________ 20__ г.

_______ ч ________ мин

Исполнитель работ

личная подпись

Заявитель

личная подпись

Примечание _____________________________

Заявка проверена и зарегистрирована __________

личная подпись диспетчера АДС (ЦДС): _______

_________________________