ГОСТ Р 58095.4-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы газораспределительные. Требования к сетям газопотребления. Часть 4. Эксплуатация

Приложение У

(рекомендуемое)

 

РАЗРЕШЕНИЕ НА ОСТАНОВ ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ

 

                                Разрешение

              на останов газоиспользующего оборудования N ___

 

"___" ____________ 20__ г.

 

    Разрешаю останов газоиспользующего оборудования _______________________

                                                    (вид газоиспользующего

                                                          оборудования)

установленного в __________________________________________________________

                (должность, инициалы, фамилия лица, получившего разрешение)

____________________________________________________ по причине ___________

__________________________________________________________________________.

 

    Приняты следующие меры безопасности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

    Разрешение выдал

_________________________  _______________  ____________

    инициалы, фамилия         должность        подпись

 

  С мерами безопасности ознакомлен,

  разрешение получил

_________________________  _______________  ____________

    инициалы, фамилия         должность        подпись