ГОСТ Р 58095.4-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы газораспределительные. Требования к сетям газопотребления. Часть 4. Эксплуатация
Приложение Т
(рекомендуемое)
АКТ
О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ (ВОЗОБНОВЛЕНИИ) ПОДАЧИ ГАЗА
ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦАМ
___________________________ "___" __________ 20__ г.
место составления акта ___ ч _____ мин
Акт N ___
о приостановлении (возобновлении) подачи газа
юридическим лицам
Ввиду _____________________________________________________________________
(причина отключения)
у потребителя газа ________________________________________________________
(наименование юридического лица)
сотрудники ________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия представителя специализированной
организации)
(далее - Исполнитель) в присутствии
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия представителя юридического лица)
выполнены следующие работы по приостановлению подачи газа: ________________
___________________________________________________________________________
Исполнитель _______________ _______________________
подпись инициалы, фамилия
Представитель юридического лица ____________ ______________________
подпись инициалы, фамилия
От подписания акта отказываюсь по причине: ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представитель юридического лица ____________ ______________________
подпись инициалы, фамилия
Особое мнение, касающееся результатов выполнения работ: ___________________
___________________________________________________________________________
Представитель юридического лица ____________ ______________________
подпись инициалы, фамилия
К акту приложены возражения в письменной форме ____________________________
(указать Да или Нет)
Представитель юридического лица ____________ ______________________
подпись инициалы, фамилия
Подача газа возобновлена "___" ______________ 20__ г.
Исполнитель ______________________________ _______________
должность, инициалы, фамилия подпись
на основании ______________________________________________________________
(основание)
Исполнитель _______________ _______________________
подпись инициалы, фамилия
Представитель юридического лица ____________ ______________________
подпись инициалы, фамилия
Примечания
1 Акт составляется в двух экземплярах, один из которых выдается на руки
представителю юридического лица.
2 Акт подлежит хранению до возобновления подачи газа и в течение трех
лет после возобновления подачи газа.
Подписаться на обновления