ГОСТ Р 58095.4-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы газораспределительные. Требования к сетям газопотребления. Часть 4. Эксплуатация

Приложение С

(рекомендуемое)

 

АКТ

СДАЧИ-ПРИЕМКИ ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ (ОКАЗАННЫХ УСЛУГ)

ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ И РЕМОНТУ ГАЗОПРОВОДОВ

И ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ

 

Акт N ___

сдачи-приемки выполненных работ (оказанных услуг)

по техническому обслуживанию и ремонту газопроводов

и газоиспользующего оборудования общественных зданий

 

Дата и время выполнения работ (оказания услуг)					" "    20   г./ч мин
Адрес выполнения работ (оказания услуг)
Дата и время составления настоящего Акта					" "    20   г./ч мин
Заказчик:
Инициалы, фамилия					Телефон:
Исполнитель, выполнивший работы (оказавший услуги):
Наименование специализированной организации
ИНН/ОКПО					Телефон/факс
Адрес
Реквизиты договора о техническом обслуживании и ремонте, во исполнение которого осуществлялось выполнение работ (оказание услуг):
N    от "  "     20   г.
Сотрудники Исполнителя, непосредственно выполнявший работы (оказывающие услуги):
Инициалы, фамилия, должность
Инициалы, фамилия, должность
Инициалы, фамилия, должность
Наименование выполненных работ (оказанных услуг) <*>	Ед. измерения	Кол-во	Номер пункта по прейскуранту			Цена, руб. (с учетом НДС)	Сумма, руб. (с учетом НДС)
Всего к оплате (с учетом НДС)	X	X	X			X

 

--------------------------------

<*> При техническом обслуживании или ремонте газоиспользующего оборудования указывают его модель.

 

При ремонте использованы следующие материалы, запасные части и детали:

 

Наименование израсходованных материалов	Ед. измерения	Кол-во	Цена, руб. (с учетом НДС)	Сумма, руб. (с учетом НДС)
Всего к оплате (с учетом НДС)	X	X	X

 

Всего оказано услуг на сумму (с учетом НДС): _________________, в том числе

НДС ___%.

 

проведено отключение газоиспользующего оборудования, составлен акт N ____

от _________.

 

  выдано  уведомление   о  выявлении   нарушения   требований  действующих

нормативных документов N ____ от ________.

заявка на устранение неисправности от "___" _______ 20__ N _______

 

Работы (услуги) выполнены в полном объеме с согласия заказчика.

Претензий  к качеству и объему выполненных работ (оказанных услуг) заказчик

не имеет.

На момент проведения технического обслуживания:

    - тяга в вентиляционных и дымовых (при наличии) каналах имеется;

    -  устройства,  позволяющие  автоматически  отключить  подачу  газа при

отклонении контролируемых параметров за допустимые пределы, исправны.

 

    Отметка  об  отказе  заказчика  от  подписания  настоящего  Акта  и его

причина:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

___________________  ________________________________

      подпись              инициалы, фамилия

 

 

Сдал        _______________________________________________________________

                инициалы, фамилия          должность           подпись

 

Принял      _______________________________________________________________

                инициалы, фамилия          должность           подпись