ГОСТ Р 58095.4-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы газораспределительные. Требования к сетям газопотребления. Часть 4. Эксплуатация

Дата и время выполнения работ (оказания услуг)

" "    20__ г./ч мин

Адрес выполнения работ (оказания услуг)

Заказчик:

Инициалы, фамилия

Телефон:

Исполнитель:

Наименование специализированной организации

ИНН/ОКПО

Телефон/факс

Адрес

Реквизиты договора о техническом обслуживании и ремонте внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования, во исполнение которого осуществлялось выполнение работ (оказание услуг):

N   от " "     20  г.

Сотрудник Исполнителя, непосредственно выполнявший работы:

Инициалы, фамилия, должность

По результатам проведения неисправностей бытового газоиспользующего оборудования установлено следующее (поставить отметку):

Предельное состояние бытового газоиспользующего оборудования

Вид (тип), модель, наименование предприятия - изготовителя бытового газоиспользующего оборудования

Выявленные неисправности

Эксплуатация бытового газоиспользующего оборудования запрещается.

Бытовое газоиспользующее оборудование отключено с установкой заглушки на подводящем газ газопроводе согласно Акту приостановления подачи газа от "___" ________ 20__ г. N ___.

Истек установленный предприятием-изготовителем срок службы бытового газоиспользующего оборудования

Дальнейшее использование (эксплуатация) бытового газоиспользующего оборудования возможно при условии замены или проведения работ по техническому диагностированию бытового газоиспользующего оборудования в течение 1 года с даты составления настоящего Акта и получения положительного заключения по результатам технического диагностирования.

Вид (тип), модель, наименование предприятия - изготовителя бытового газоиспользующего оборудования

Год изготовления

Срок службы

Дата окончания срока службы

Бытовое газоиспользующее оборудование отключено с установкой заглушки на подводящем газ газопроводе согласно Акту приостановления подачи газа от "___" ________ 20__ г. N ___.

Истек срок службы бытового газоиспользующего оборудования, продленный по результатам предыдущего технического диагностирования

Дальнейшее использование (эксплуатация) бытового газоиспользующего оборудования возможно при условии замены или проведения работ по техническому диагностированию бытового газоиспользующего оборудования в течение 1 года с даты составления настоящего Акта и получения положительного заключения по результатам технического диагностирования.

Вид (тип), модель, наименование предприятия - изготовителя бытового газоиспользующего оборудования

Год изготовления

Наименование организации, проводившей техническое диагностирование

Дата проведения работ по техническому диагностированию

Дата окончания срока службы, продленного по результатам технического диагностирования

Эксплуатация бытового газоиспользующего оборудования запрещается.

Наличие незначительных неисправностей при неудовлетворительном внешнем состоянии и при отсутствии сведений об установленных изготовителем сроках службы бытового газоиспользующего оборудования

Дальнейшая эксплуатация бытового газоиспользующего оборудования возможна при условии проведения работ по техническому диагностированию бытового газоиспользующего оборудования в течение 1 года с даты составления настоящего Акта и получения положительного заключения по результатам технического диагностирования.

Вид (тип), модель, наименование предприятия - изготовителя бытового газоиспользующего оборудования

Признаки неудовлетворительного внешнего состояния <*>

Выявленные неисправности

<*> Указать из списка: следы коррозии, наличие механических повреждений, отсутствие комплектующих деталей, не влияющих на безопасность эксплуатации.

В случае отсутствия положительного заключения по результатам технического диагностирования бытового газоиспользующего оборудования или непроведения его замены в сроки, указанные в настоящем акте (за исключением случая признания бытового газоиспользующего оборудования достигшим предельного состояния), специализированная организация вправе осуществить приостановление подачи газа в порядке, предусмотренном "Правилами пользования газом в части обеспечения безопасности при использовании и содержании внутридомового и внутриквартирного газового оборудования при предоставлении коммунальной услуги по газоснабжению", утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 14 мая 2013 г. N 410 (далее - Правила N 410).

В соответствии с частью 4 статьи 9.23 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях уклонение от замены оборудования, входящего в состав внутридомового и/или внутриквартирного газового оборудования, в случаях, если такая замена является обязательной в соответствии с Правилами N 410, либо уклонение от заключения договора о техническом диагностировании внутридомового и/или внутриквартирного газового оборудования, если заключение такого договора является обязательным, влечет наложение на граждан административного штрафа.

Сотрудник Исполнителя

инициалы, фамилия

должность

подпись

Собственник (пользователь) жилого помещения

инициалы, фамилия

подпись