ГОСТ Р 58095.4-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы газораспределительные. Требования к сетям газопотребления. Часть 4. Эксплуатация

Приложение Н

(рекомендуемое)

АКТ

СДАЧИ-ПРИЕМКИ ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ (ОКАЗАННЫХ УСЛУГ)

ПО ДОГОВОРУ О ТЕХНИЧЕСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ И РЕМОНТЕ

ВНУТРИДОМОВОГО И/ИЛИ ВНУТРИКВАРТИРНОГО ГАЗОВОГО ОБОРУДОВАНИЯ

Акт N ___

сдачи-приемки выполненных работ (оказанных услуг)

по договору о техническом обслуживании и ремонте

внутридомового и/или внутриквартирного газового оборудования

Дата и время выполнения работ (оказания услуг)		" " 20 г./ч мин
Адрес выполнения работ (оказания услуг)
Дата и время составления настоящего Акта		" " 20 г./ч мин

Заказчик:
Инициалы, фамилия		Телефон:
Исполнитель, выполнивший работы (оказавший услуги)
Наименование специализированной организации
ИНН/ОКПО		Телефон/факс
Адрес
Реквизиты договора о техническом обслуживании и ремонте, во исполнение которого осуществлялось выполнение работ (оказание услуг):
N от " " 20 г.
Сотрудники Исполнителя, непосредственно выполнявшие работы (оказывавшие услуги):
Инициалы, фамилия, должность
Инициалы, фамилия, должность
Инициалы, фамилия, должность

Наименование выполненных работ (оказанных услуг) <*>	Ед. измерения	Кол-во	Номер пункта по прейскуранту	Цена, руб. (с учетом НДС)	Сумма, руб. (с учетом НДС):



Всего к оплате (с учетом НДС)	X	X	X	X

--------------------------------

<*> При техническом обслуживании или ремонте газоиспользующего оборудования указывают его модель.

При ремонте использованы следующие материалы, запасные части и детали:

Наименование израсходованных материалов	Ед. измерения	Кол-во	Цена, руб. (с учетом НДС)	Сумма, руб. (с учетом НДС):



Всего к оплате (с учетом НДС)	X	X	X

Всего оказано услуг на сумму (с учетом НДС): _____________________________,

в том числе НДС ____%.

произведено отключение газоиспользующего оборудования, составлен акт N __

от _____________.

выдано уведомление о выявлении нарушения требований действующих

нормативных документов N ________ от ______________.

выявлена необходимость проведения ремонта, заявка на устранение

неисправности от "___" ___________ 20__ N _________

Инструктаж заказчика по безопасному использованию газа при удовлетворении

коммунально-бытовых нужд Исполнителем проведен. Копия инструкции по

безопасному использованию газа при удовлетворении коммунально-бытовых нужд

заказчиком принята.

О недопустимости одновременной работы бытового газоиспользующего

оборудования с отводом продуктов сгорания в дымовой канал (проточный

водонагреватель, отопительный котел и т.п.) и механической вытяжной

вентиляции, о необходимости обеспечивать приток воздуха в помещение, в

котором установлено газоиспользующее оборудование, о недопустимости наличия

задвижки (шибера) на дымовом канале, дымоходе, дымоотводе, в том числе в

конструкции отопительной бытовой печи с установленным газогорелочным

устройством, заказчик проинформирован.

Инструктаж получил _______________ _______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Работы (услуги) выполнены в полном объеме с согласия заказчика.

Претензий к качеству и объему выполненных работ (оказанных услуг) заказчик

не имеет.

На момент проведения технического обслуживания:

- тяга в вентиляционных и дымовых (при наличии) каналах имеется;

- устройства, позволяющие автоматически отключить подачу газа при

отклонении контролируемых параметров за допустимые пределы, исправны.

Отметка об отказе заказчика от подписания настоящего Акта и его причина:

___________________________________________________________________________

/______________/ _______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Сдал ________________________________________________________________

инициалы, фамилия должность подпись

Принял ________________________________________________________________

инициалы, фамилия должность подпись