ГОСТ Р 58095.4-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы газораспределительные. Требования к сетям газопотребления. Часть 4. Эксплуатация

Приложение Л

(рекомендуемое)

ЗАЯВКА

НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ ПО РЕМОНТУ СЕТИ ГАЗОПОТРЕБЛЕНИЯ

___________________________________________________________________

(наименование специализированной организации)

_______________________________________________________

(филиал)

ЗАЯВКА N _____

на проведение работ по ремонту сети газопотребления

Заявка принята		По адресу:
"___" ________ 20__ г.
___ ч ____ мин		Телефон:
Должность, инициалы, фамилия принявшего заявку		Инициалы, фамилия заявителя

Направлен представитель специализированной организации		Содержание заявки

должность, инициалы, фамилия		Обнаруженные неисправности и содержание выполненных работ
"___" ________ 20__ г.
___ ч ____ мин
"___" ________ 20__ г.		Исполнитель работ
___ ч ____ мин		(подпись)

		(должность, инициалы, фамилия)
		Заявитель
		(подпись, инициалы, фамилия)
		Заявка проверена и зарегистрирована

		(подпись ответственного дежурного)

		(Ф.И.О. ответственного дежурного)
		Примечание