ГОСТ Р 58095.4-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы газораспределительные. Требования к сетям газопотребления. Часть 4. Эксплуатация

Приложение Ж

(рекомендуемое)

 

АКТ,

ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ПРОХОЖДЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ИНСТРУКТАЖА

ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ПО БЕЗОПАСНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ГАЗА

ПРИ УДОВЛЕТВОРЕНИИ КОММУНАЛЬНО-БЫТОВЫХ НУЖД

 

_______________________________________________

(наименование специализированной организации)

                                                             Срок хранения:

                                                                  постоянно

_______________________________________________

        (структурное подразделение)

 

тел. _________________________

 

                               АКТ N _____,

             подтверждающий прохождение первичного инструктажа

              потребителей по безопасному использованию газа

                при удовлетворении коммунально-бытовых нужд

 

    ____________________ _____ ч _____ мин "___" ________ 20__ г.

     (населенный пункт)

 

    Настоящим Актом подтверждается, что представителем ____________________

в лице ____________________________________________________________________

проведен   первичный  инструктаж  по  безопасному  использованию  газа  при

удовлетворении   коммунально-бытовых  нужд  собственнику/пользователю  дома

жилого  одноквартирного  или  жилого помещения в жилом многоквартирном доме

или его представителю _____________________________

    (Указать нужное. Далее - потребитель)

__________________________________  на объекте  газификации,  расположенном

    (фамилия, инициалы)

по адресу _________________________________________________________________

 

    Инструктаж   по   безопасному  использованию  газа  при  удовлетворении

коммунально-бытовых  нужд  проведен  в  полном  объеме,  Потребителю выдана

бумажная   копия   Инструкции   по   безопасному   использованию  газа  при

удовлетворении коммунально-бытовых нужд (далее - Инструкция).

    Потребитель ознакомлен с правилами безопасного пользования газом в быту

и  о  необходимости  ознакомить  с выданной Инструкцией всех лиц, постоянно

проживающих совместно с ним в занимаемом жилом помещении.

    Потребитель  уведомлен  о  том,  что несоблюдение требований инструкции

может  привести  к возникновению происшествий при использовании газа в быту

(воспламенение, взрыв газовоздушной смеси, отравление угарным газом).

 

    Заключение:

    Потребитель  допущен  к эксплуатации газоиспользующего  оборудования по

указанному объекту газификации.

 

    Лицо, проводившее инструктаж _____________  ___________________________

                                    подпись          инициалы, фамилия

    Потребитель                  _____________  ___________________________

                                    подпись          инициалы, фамилия