ГОСТ Р 58095.4-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы газораспределительные. Требования к сетям газопотребления. Часть 4. Эксплуатация

Приложение Е

(рекомендуемое)

 

ЖУРНАЛ

УЧЕТА ПЕРВИЧНОГО ИНСТРУКТАЖА ПО БЕЗОПАСНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

ГАЗА ПРИ УДОВЛЕТВОРЕНИИ КОММУНАЛЬНО-БЫТОВЫХ НУЖД

 

___________________________________________________

     (наименование специализированной организации)

                                                             Срок хранения:

                                                                  постоянно

 

                                  Журнал

         учета первичного инструктажа по безопасному использованию

              газа при удовлетворении коммунально-бытовых нужд

 

    Том N ___

    С N ______ по N _________

    Начат ______________ 20__ г.

    Окончен ____________ 20__ г.

    Всего листов _______________

 

N п/п	Дата инструктажа	Инициалы, фамилия инструктируемого лица	Адрес проживания инструктируемого лица	Номер договора о техническом обслуживании и ремонте ВДГО и/или ВКГО	Дата заключения договора о техническом обслуживании и ремонте ВДГО и/или ВКГО	Номер акта о прохождении инструктажа	Должность, инициалы, фамилия лица, проводившего инструктаж	Подпись лица, проводившего инструктаж	Подпись инструктируемого лица
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

 

Журнал пронумерован, прошит и скреплен печатью: _________ листов

_______________________ ____________ ___________

    инициалы, фамилия     должность    подпись