ГОСТ Р 58095.4-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы газораспределительные. Требования к сетям газопотребления. Часть 4. Эксплуатация

Приложение Д

(рекомендуемое)

 

АКТ

ВВОДА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ СЕТИ ГАЗОПОТРЕБЛЕНИЯ

ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ

 

______________________                             Срок хранения: постоянно

    заказчик

 

                                Акт N _____

       ввода в эксплуатацию сети газопотребления общественных зданий

 

"____" _________ 20__ г.

 

    Газораспределительная организация _____________________________________

    Объект газификации ____________________________________________________

    Адрес объекта газификации _____________________________________________

    Акт  проверки  технического  состояния дымовых и вентиляционных каналов

N _____ от _________________

    Должность, фамилия, инициалы руководителя работ по пуску газа _________

    Наряд-допуск к производству газоопасных работ N _____ от ______________

 

    Заключение руководителя работ:

    Сеть газопотребления введена в эксплуатацию, не введена в эксплуатацию

                                    (ненужное зачеркнуть)

 

    по причине ____________________________________________________________

 

    Введено в эксплуатацию следующее газоиспользующее оборудование:

 

Вид газоиспользующего оборудования (марка/модель)	Заводской N	Примечание

 

Специально уполномоченное лицо, осуществляющее эксплуатационный контроль за

системами  инженерно-технического  обеспечения общественного здания, прошел

инструктаж  по  охране  труда  и  проверку знаний требований охраны труда в

соответствии  с  "Порядком  обучения  по  охране  труда  и  проверки знаний

требований    охраны    труда    работников    организаций",   утвержденном

постановлением   Министерства   труда  и  социального  развития  Российской

Федерации,  Министерства образования Российской Федерации от 13 января 2003

г. N 1/29, и ГОСТ 12.0.004.

Специально уполномоченное лицо ______________  _____________________

                                  подпись        инициалы, фамилия

 

Представитель газораспределительной организации

_______________________ ____________ ___________

    инициалы, фамилия     должность    подпись

 

М.П.

 

Представитель заказчика

_______________________ ____________ ___________

    инициалы, фамилия     должность    подпись

 

М.П.