ГОСТ Р 58095.4-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы газораспределительные. Требования к сетям газопотребления. Часть 4. Эксплуатация

Приложение Г

(рекомендуемое)

 

АКТ

ВВОДА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ СЕТИ ГАЗОПОТРЕБЛЕНИЯ ДОМОВ ЖИЛЫХ

ОДНОКВАРТИРНЫХ И ЖИЛЫХ МНОГОКВАРТИРНЫХ ЗДАНИЙ

 

______________________                             Срок хранения: постоянно

    заказчик

 

                                Акт N _____

           ввода в эксплуатацию сети газопотребления домов жилых

               одноквартирных, жилых многоквартирных зданий

 

"____" _________ 20__ г.

 

    Газораспределительная организация _____________________________________

    Объект газификации ____________________________________________________

    Адрес объекта газификации _____________________________________________

    Акт  проверки  технического  состояния дымовых и вентиляционных каналов

N _____ от _________________

    Должность, фамилия, инициалы руководителя работ по пуску газа _________

    Наряд-допуск к производству газоопасных работ N _____ от ______________

 

Заключение руководителя работ:

    Сеть газопотребления введена в эксплуатацию, не введена в эксплуатацию

                                   (ненужное зачеркнуть)

    по причине ____________________________________________________________

 

    Введено в эксплуатацию следующее газоиспользующее оборудование:

 

Номер квартиры (для жилых многоквартирных зданий)	Вид газоиспользующего оборудования (марка/модель)	Заводской N	Примечание

 

Бытовое газоиспользующее оборудование не введено в эксплуатацию в следующих квартирах жилого многоквартирного здания <*>:

 

Номер квартиры	Вид бытового газоиспользующего оборудования (марка/модель)	Причина	Принятые меры безопасности

 

--------------------------------

<*> Не заполняется для домов жилых одноквартирных.

 

Первичный инструктаж по безопасному пользованию газом в быту проведен:

 

Инициалы, фамилия потребителя газа	Личная подпись потребителя газа

 

Представитель газораспределительной организации

_______________________ ____________ ___________

    инициалы, фамилия     должность    подпись

 

М.П.

 

Представитель заказчика

_______________________ ____________ ___________

    инициалы, фамилия     должность    подпись

 

М.П.