ГОСТ Р 55474-2019. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы газораспределительные. Сети газораспределения природного газа. Часть 2. Стальные газопроводы

Приложение Г

(рекомендуемое)

 

ФОРМА АКТА ПРИЕМКИ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ КОНТАКТНЫХ

УСТРОЙСТВ, ПОТЕНЦИАЛОУРАВНИВАЮЩИХ ПЕРЕМЫЧЕК

И КОНТРОЛЬНО-ИЗМЕРИТЕЛЬНЫХ ПУНКТОВ

 

                                    АКТ

               приемки в эксплуатацию контактных устройств,

                     потенциалоуравнивающих перемычек

                    и контрольно-измерительных пунктов

 

Комиссия из представителей:

Строительная организация __________________________________________________

                                    должность, инициалы, фамилия

Строительный контроль _____________________________________________________

                                  должность, инициалы, фамилия

Эксплуатационная организация ______________________________________________

                                      должность, инициалы, фамилия

Проектная организация _____________________________________________________

                                  должность, инициалы, фамилия

провела осмотр и проверку выполненных работ _______________________________

___________________________________________________________________________

по адресу _________________________________________________________________

на газопроводе ____________________________________________________________

Работы выполнены по проекту _______________________________________________

В соответствии с типовым чертежом _________________________________________

Глубина заложения газопровода _____________________________________________

Контактные   устройства,   потенциалоуравнивающие   перемычки,  контрольно-

измерительные пункты оборудованы __________________________________________

                                            электрод сравнения

________________________________________________________________________ В,

                потенциал электрода сравнения по паспорту

_______________________________________________________________________ кОМ

        переходное сопротивление электрода сравнения - грунт

Члены комиссии:

Строительная организация     ________  ________________  __________________

                               дата     личная подпись   инициалы, фамилия

Строительный контроль        ________  ________________  __________________

                               дата     личная подпись   инициалы, фамилия

Эксплуатационная организация ________  ________________  __________________

                              дата     личная подпись    инициалы, фамилия

Проектная организация        ________  ________________  __________________

                              дата     личная подпись    инициалы, фамилия

Заключение   об   исправности   сдаваемого   сооружения:   эксплуатационная

организация, проводящая проверку

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проверка проводилась методом ______________________________________________

С помощью прибора _________________________________________________________

Результат проверки ________________________________________________________

_________________                                            ______________

инициалы, фамилия                                            личная подпись

 

М.П.                                          "____" _____________ 20___ г.