ГОСТ Р 58404-2019. Национальный стандарт Российской Федерации. Станции и комплексы автозаправочные. Правила технической эксплуатации

Приложение А

(обязательное)

ФОРМА ПАСПОРТА АВТОЗАПРАВОЧНОЙ СТАНЦИИ

УТВЕРЖДАЮ

_________________________

должность руководителя

(уполномоченного лица)

_________________________

Ф.И.О. руководителя

(уполномоченного лица)

"__" __________ 20__ г.

ПАСПОРТ

АВТОЗАПРАВОЧНОЙ СТАНЦИИ

___________________________________________________________________________

(N или название автозаправочной станции, организационно-правовая

форма и фирменное название эксплуатирующей АЗС организации)

Паспорт составил:

_____________________________ _____________ ______________________________

(Должность, Ф.И.О. ответственного лица) (подпись)

Дата составления:

"__" __________ 20__ г.

Указание по заполнению паспорта:

Паспорт на АЗС составляется на основании проектно-технической

документации на автозаправочную станцию, формуляров и паспортов на

технологическое, энергетическое и другое оборудование. Записи в паспорте

производить разборчиво и без помарок.

По всем разделам в паспорте на все вопросы должны быть даны

исчерпывающие ответы.

ОБЩИЕ ДАННЫЕ ОБ АЗС

Юридический адрес и реквизиты эксплуатирующей АЗС организации:

___________________________________________________________________________

Контактный телефон _______________________________

Почтовый адрес АЗС

__________________________________________________

Год ввода в эксплуатацию АЗС _____________________

Наименование документа о землепользовании, дата выдачи документа,

наименование исполнительного органа, выдавшего документ:

___________________________________________________________________________

КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ И РЕКОНСТРУКЦИЯ АЗС

Дата	Содержание работ
1	2

ХАРАКТЕРИСТИКА ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

N п/п	Наименование зданий и сооружений, их краткая характеристика	Площадь, кв. м	Категория взрыво- и пожароопасности	Классы (зоны) ПУЭ
1	2	3	4	5

ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ

Источники электроснабжения: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Автономные источники электроснабжения: ____________________________________

___________________________________________________________________________

УСТАНОВЛЕННАЯ МОЩНОСТЬ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ЭЛЕКТРОЭНЕРГИИ

Наименование электропотребителя	Установленная мощность, кВт	Примечание
1	2	3

1. Силовое оборудование технологическое

2. Силовое оборудование вспомогательное

3. Освещение наружное

4. Освещение внутреннее

5. Отопление

6. Прочие

ТЕПЛОСНАБЖЕНИЕ

Источники получения тепла: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Характеристики теплоносителя: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

ВОДОСНАБЖЕНИЕ

Источники водоснабжения: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика водопотребления: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

ВЕНТИЛЯЦИЯ И КОНДИЦИОНИРОВАНИЕ

N п/п	Установки вентиляции и кондиционирования, тип, марка, модель	Место установки	Назначение (приточные, вытяжные, приточно-вытяжные)	Производительность установки, м³	Кол-во вентиляторов, внутренних блоков, устройств подачи/забора воздуха
1	2	3	4	5	6

КАНАЛИЗАЦИЯ

Точка подключения _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика канализаций:

- промливневая ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

- хозбытовая ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ОЧИСТНЫЕ СООРУЖЕНИЯ

Краткая характеристика очистных сооружений: _______________________________

___________________________________________________________________________

ОБОРУДОВАНИЕ АЗС

Топливораздаточные колонки (ТРК)

Модель, система	Предприятие-изготовитель	Производительность, л/мин	Кол-во постов, шт.	Зав. N
1	2	3	4	5

Год установки	Минимальная доза выдачи, л	Предел допускаемой относительной погрешности измерения, %	Примечание
6	7	8	9

Маслораздаточные колонки (МРК)

Модель, система	Предприятие-изготовитель	Производительность, л/мин	Марка, тип насосной установки	Зав. N
1	2	3	4	5

Год установки	Минимальная доза выдачи, л	Предел допускаемой относительной погрешности измерения, %	Примечание
6	7	8	9

РЕЗЕРВУАРЫ

N резервуара			Характер установки (наземный, подземный)	Тип (РГС, РВС) и номинальная вместимость, м³	Год установки	Наличие антикоррозионного покрытия	Одно- или двустенный тип заполнителя
по технологической схеме	заводской	инвентарный	Характер установки (наземный, подземный)	Тип (РГС, РВС) и номинальная вместимость, м³	Год установки	Наличие антикоррозионного покрытия	Одно- или двустенный тип заполнителя
1	2	3	4	5	6	7	8

Измерительная система (при наличии)
Модель, марка, тип	Предприятие-изготовитель	Зав. N	Год установки	Предел допускаемой относительной погрешности измерения, %	Примечание
9	10	11	12	13	14

КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ ОБОРУДОВАНИЯ

Дата	Наименование проведенного ремонта оборудования и дефектоскопии
1	2

ИЗМЕНЕНИЯ К ПАСПОРТУ АЗС

Дата	Наименование раздела и подраздела	Описание происшедших изменений
1	2	3