ГОСТ 33463.6-2016. Межгосударственный стандарт. Системы жизнеобеспечения на железнодорожном подвижном составе. Часть 6. Методы гигиенической оценки системы водоснабжения

Приложение Б

(справочное)

 

                              АКТ ОТБОРА ПРОБ

 

                                               от "__" ____________ 20__ г.

 

Наименование и адрес изготовителя объекта испытаний: ______________________

___________________________________________________________________________

Наименование продукции: вода из системы водоснабжения _____________________

____________________________________________ на соответствие требованиям НД

        наименование объекта испытаний

Объект испытаний модели ___ Зав. N ______ Дата выработки: _________________

Дата отбора проб: _______________________ Время отбора: ___________________

Наименование места проведения испытаний: __________________________________

Проведение отбора проб: отбор проведен в  соответствии  с  ГОСТ 31861-2012;

ГОСТ 31862-2012, ГОСТ 31942-2012, ГОСТ _______________________ сотрудниками

                                     ссылка на настоящий стандарт

___________________________________________________________________________

              наименование учреждения, проводившего испытания

в присутствии представителей изготовителя _________________________________

Количество отобранных проб, номер и место (точки) отбора: _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Цель отбора проб: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Основание: Договор N от "__" ____________ 20__ г.

Акт отбора образца: "__" ____________ 20__ г.

Акт о готовности образца к испытаниям: "__" ____________ 20__ г.

 

Подписи исполнителей:

От "Организации, проводившей испытания"

___________________________________________________________________________

От "Организации производителя"

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Количество проб, емкости, характер упаковки _______________________________

Условия транспортировки ___________________________________________________

Условия хранения __________________________________________________________

Пробы доставил (ФИО, должность) ___________________________________________

Пробы принял (ФИО, должность) _____________________________________________