ГОСТ Р 56819-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней

3. Общие положения

 

Модель разработана для решений следующих задач:

- определения алгоритмов профилактики пролежней;

- внедрение современной методологии оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней у больных с различными видами патологии, приводящей к ограничению подвижности или полной неподвижности;

- повышение качества жизни больных, имеющих риск развития пролежней;

- унификации расчетов затрат на медицинскую помощь больным с риском развития пролежней;

- осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой больному в медицинской организации, в том числе в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

В настоящем стандарте используется унифицированная шкала оценки убедительности доказательств применения медицинских технологий в соответствии с ГОСТ Р 56034-2014 (приложение А).

3.1. Общие вопросы

Давление, особенно в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила, нарушение микроциркуляции и атрофические изменения кожи со снижением регенеративного ее потенциала, приводят к изменениям в мягких тканях и в слоях кожи и, в результате, к развитию пролежней. Длительное (более 1 - 2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях, подвергающихся давлению, сдвигу и трению, особенно в уязвимых местах над костными выступами, нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием некроза и изъязвлением (пролежней).

Повреждение мягких тканей от трения возникает при неправильной технике перемещения больного, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью (складки, швы на одежде и постельном белье, крошки и др.), при неправильном расположении больного в постели, при неправильном подборе средств ухода и др. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.

Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Такое возможно при неправильном положении больного в постели, кресле-каталке и др. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи и подлежащих лежащих тканей, чаще всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (рис. 1).

3.1.1 Факторы риска развития пролежней

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними. Задача устранить те из них, на которые мы можем повлиять, обеспечив необходимый уход больному (таблица 1).

 

Таблица 1

 

Факторы риска развития пролежней

 

Обратимые факторы риска	Необратимые факторы риска
Внутренние факторы риска
- Истощение/ожирение; - нарушения подвижности (ограниченная подвижность, обездвиженность); - нарушения психомоторной активности (апатия, возбуждение, беспокойство); - анемия; - сердечная недостаточность; - обезвоживание; - гипотензия; - недержание мочи и/или кала; - нарушение периферического кровообращения (артериального или венозного) и микроциркуляции; - изменение в психологическом состоянии; - бессонница; - боль; - курение	- Старческий возраст; - терминальное состояние; - дистрофические изменения кожи (истонченная, сухая, поврежденная); - неврологические расстройства (сенсорные, двигательные); - изменение сознания (спутанное сознание, кома)
Внешние факторы риска
- Плохой гигиенический уход; - неправильно подобранные методы и средства по уходу; - неправильная техника массажа и подбор средств для массажа; - складки на постельном или нательном белье; - недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты (плохой аппетит, отказ от еды, неправильный режим питания, диета); - применение цитостатических лекарственных средств, гормонов, НПВС; - отсутствие поручней у кровати; - неправильная техника перемещения больного в кровати; - нарушение техники расположения больного в кровати или на кресле; - нарушение технологии применения противопролежневых систем (матрацы, подушки и др.); - изменения микроклимата кожи (перегрев, переохлаждение, избыточное увлажнение, сухость)	- Предшествующее обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч; - травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости; - повреждения головного и спинного мозга

 

Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. Оценка риска развития пролежней проводится с помощью специальных шкал. Имеется много шкал для оценки прогнозирования развития пролежней у разных категорий больных (приложение Б):

- шкала Нортон (Norton, 1962);

- шкала Ватерлоу (Waterlow, 1985);

- шкала Брейден (Braden, 1987);

- шкала Меддлей (Meddley, 1991) и другие.

Каждая шкала имеет свое построение для удобства применения в тех или иных условиях.

Шкала Брейдена и Нортона для оценки опасности образования пролежней, шкала факторов риска образования пролежней Меддлей показывают высокий риск образования пролежней у данного больного. Однако эти же шкалы указывают пути предотвращения пролежней: прежде всего, следует обеспечить коматозному больному "пассивную подвижность" (повороты больного, кинетикотерапия), правильный уход за кожей, сбалансированное питание, поддержание гомеостаза (в том числе лечение сопутствующих заболеваний) - многоуровневое протезирование систем организма под мониторингом основных жизненных функций.

Шкала Брейдена обоснована для прогнозирования возникновения пролежней у больных, находящихся в неврологических отделениях интенсивной и менее интенсивной терапии. Определение индекса массы тела позволяет получить важную дополнительную информацию. Применения шкалы Брейдена при прогнозировании возникновения пролежней подтверждена в разных клинических условиях.

Для более точного прогнозирования вероятности возникновения пролежней, утрату подвижности можно перевести в численные значения. Все перечисленные выше факторы можно оценивать, используя шкалу Нортон (Norton, McLaren, Exton-Smith, 1975) или шкалу Брейдена (Braden, Bergstrom, 1987; Bergstrom и др., 1987).

Шкалу Брейдена можно использовать в отделениях хирургии, палатах интенсивной терапии и учреждениях сестринского ухода. Шкала Нортон широко применяется в гериатрических отделениях больниц общего профиля.

Шкала Нортон, благодаря простоте и быстроте оценки степени риска стала наиболее популярной среди медсестринского персонала. По этой шкале больных подразделяют с учетом пяти показателей, включая физическое состояние, сознание и активность, подвижность и наличие недержания.

Шкала Ватерлоу применима ко всем категориям больных. Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив больного по 10 предложенным параметрам, нужно суммировать полученные баллы.

Шкала Меддлей наибольшее распространение получила в отделениях неврологии в силу своей универсальности и простоты.