ГОСТ Р 56819-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней
Приложение М
(рекомендуемое)
Форма карты пациента
История болезни N _________________________________________________________
Наименование учреждения ___________________________________________________
Наименование отделения ____________________________________________________
Дата: начало наблюдения ______________ окончание наблюдения _______________
Ф.И.О. ____________________________________________ возраст________________
Диагноз (указывается полностью)
основной __________________________________________________________________
осложнение основного ______________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
Модель пациента: Пациенты с полной и частичной неподвижностью, имеющие
риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 10 и более
баллов или по другой шкале, и у которых на момент
выполнения модели отсутствовали пролежни.
Группа заболеваний: Заболевания воспалительного, дегенеративного или
токсического генеза, обусловленные тяжелым поражением
центральной нервной системы, иммунодефицитные
состояния, инконтиненция, пациенты с нарушением
микроциркуляции и микроангиопатией.
Таблица М.1
Перечень медицинских услуг
Код МУ | Наименование МУ | Отметка о выполнении (кратность) |
А13.30.001 | Обучение самоуходу |
|
А13.30.004 | Обучение близких уходу за тяжелобольным пациентом |
|
В04.069.006 | Школа ухода за пациентом |
|
А14.01.001 | Уход за кожей тяжелобольного пациента |
|
А14.01.002 | Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного пациента |
|
А14.19.001 | Пособие при дефекации тяжелобольного пациента |
|
А14.28.001 | Пособие при мочеиспускании тяжелобольного пациента |
|
А14.30.001 | Перемещение и/или размещение тяжелобольного пациента в постели |
|
А14.30.004 | Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному |
|
А14.30.005 | Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному |
|
А14.30.007 | Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных |
|
А14.30.012 | Оценка степени риска развития пролежней |
|
А14.30.013 | Оценка степени тяжести пролежней |
|
А14.30.002 | Транспортировка тяжелобольного пациента внутри учреждения |
|
Продолжение
| ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ | НАЧАЛО НАБЛЮДЕНИЯ | ОКОНЧАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ | ПРИМЕЧАНИЕ | |
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА (заполняется при исключении пациента из модели) |
|
|
|
| |
Пациент соблюдает режим питания, режим двигательной активности | да/нет | да/нет | Проведены беседы: | ||
|
| о питании да/нет | |||
да/нет | да/нет | о режиме да/нет | |||
Степень пролежней (отметить) |
|
|
| ||
|
|
| |||
|
|
| |||
|
|
| |||
|
|
| |||
Осложнения заболевания (указать, какие именно): лекарственные: | да/нет | да/нет |
| ||
немедикаментозные (средств по уходу за кожей): | да/нет | да/нет |
| ||
другое (укажите): | да/нет | да/нет |
| ||
Лекарственные осложнения | Наименование препарата, их вызвавшего: | ||||
Проявления: | |||||
Дата проявления: | |||||
Дата купирования: | |||||
Немедикаментозные осложнения при использовании средств по уходу за кожей | Наименование средства по уходу за кожей, их вызвавшего: | ||||
Проявления: | |||||
Дата проявления: | |||||
Дата купирования: | |||||
ИСХОД (по классификатору исходов): |
| ||||
стабилизация........ | да/нет | ||||
прогрессирование.... | да/нет | ||||
Продолжения профилактики: | |||||
| Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее модель профилактики пролежней: ___________________________ (дата) | ||||
0
Окончание
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ МОНИТОРИРОВАНИИ | Полнота выполнения обязательного перечня услуг | да | нет | Примечание | |
Выполнение сроков выполнения услуг | да | нет |
| ||
Соответствие профилактики требованиям модели по срокам/продолжительности | да | нет |
| ||
| |||||
Комментарии: | |||||
___________ (дата) | ______________________________________________________ (подпись) | ||||
Подписаться на обновления