ГОСТ Р 56819-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней

Приложение Б

(справочное)

ШКАЛЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ

Б.1 Шкалы для оценки степени риска развития пролежней Ватерлоу и Брейден приведены в таблицах Б.1 и Б.2.

Таблица Б.1

Шкала Ватерлоу

Телосложение: масса тела относительно роста	Балл	Тип кожи	Балл	Пол Возраст, лет	Балл	Особые факторы риска	Балл
Среднее	0	Здоровая	0	Мужской	1	Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия	8
Выше среднего	1	Папиросная бумага	1	Женский	2	Сердечная недостаточность	5
Ожирение	2	Сухая	1	14 - 49	1	Болезни периферических сосудов	5
Ниже среднего	3	Отечная	1	50 - 64	2	Анемия	2
		липкая, холодный пот (повышенная температура)	1	65 - 74	3	Курение	1
		изменение цвета (бледная)	2	75 - 81	4
		поврежденная, болезненная (трещины, пятна)	3	более 81	5
Недержание	Балл	Подвижность	Балл	Аппетит	Балл	Неврологические расстройства	Балл
Полный контроль/через катетер	0	Полная	0	Средний	0	Диабетическая невропатия, множественный склероз, инсульт, апоплексия, моторная/сенсорная параплегия	4 - 6
Иногда недержание	1	Беспокойный, суетливый	1	Плохой	1
Катетер, но недержание кала	2	Апатичный	2	Питание через зонд/только жидкость	2
Недержание кала и мочи	3	Ограниченная подвижность	3	Отказ от пищи (голодание)	3
		Инертный	4
		Неподвижность (кресло-каталка)	5
Обширное оперативное вмешательство/травма	Балл	Лекарственная терапия	Балл
Ортопедическое - ниже пояса, позвоночник	5	Цитостатические препараты	4
Оперативное вмешательство (более 2 ч)	5	Высокие дозы стероидов	4
		Противовоспалительные препараты	4

Таблица Б.2

Шкала факторов риска образования пролежней Брейден

Чувствительность - возможность произвольного ответа на раздражение давлением

1 Полное отсутствие

(отсутствие ответа на любое болевое раздражение

или

отсутствие болевой чувствительности практически на всем теле)

2 Грубое нарушение

(слабая реакция на болевое раздражение

или

отсутствие болевой чувствительности более чем на половине тела)

3 Частичное нарушение

(имеется ответ только на сильное болевое раздражение

или

имеется некоторый дефицит болевой чувствительности в одной или обеих конечностях)

4 Нормальная чувствительность

(нормальная реакция на болевые раздражения

или

отсутствие выпадений чувствительности)

Влажность кожи - степень, с которой кожа подвержена намоканию

1 Постоянно влажная

(кожа постоянно влажная из-за пота, мочи и т.д., каждый раз при изменениях положения тела необходима смена белья)

2 Очень влажная

(не всегда кожа влажная, необходимость в достаточно частой смене белья по мере необходимости)

3 Случайное намокание

(кожа влажная из-за случайного намокания, необходимость в смене белья не больше чем 1 раз в день)

4 Редкое намокание

(кожа обычно сухая, нет необходимости в дополнительной смене белья)

Активность - степень физической активности

1 Постель

(не может вставать с кровати)

2 Кресло

(объем ходьбы резко ограничен или отсутствует, не может выдержать вес собственного тела, нуждается в кресле или кресле-коляске)

3 Ходьба по необходимости

(в течение дня ходит редко на небольшие расстояния, большую часть дня находится в кресле или кровати)

4 Ходьба

(ходит за пределы палаты не меньше 2 раз в день и внутри палаты не меньше 1 ч через каждые 2 ч)

Подвижность - способность к контролю и изменениям позиции тела

1 Абсолютно неподвижен

(при любом изменении положения тела или конечностей необходима помощь)

2 Значительное ограничение движений

(может незначительно менять положение тела и конечностей, но объем и частота движений резко ограничены)

3 Частичное ограничение движений

(делает небольшие, но частые изменения положения тела или двигает самостоятельно конечностями)

4 Без ограничений

(частые изменения положения тела без посторонней помощи)

Питание - обычный прием пищи

1 Резко сниженное питание

(никогда не съедает порцию полностью, обычно съедает третью часть предоставленной пищи. Съедает 2 рациона мясных и молочных продуктов или меньше. Пьет мало. Не принимает жидких пищевых добавок или не получает ничего через рот и/или используется внутривенное введение жидкостей более 5 дней)

2 Сниженное питание

(может однократно съесть одну порцию полностью, но обычно съедает только половину предлагаемой еды. В день получает 3 рациона мясных и молочных продуктов. В ряде случаев имеет дополнительное кормление или получает оптимальную жидкую диету или кормление через зонд)

3 Удовлетворительное питание

(съедает более половины при каждом кормлении. Съедает 4 рациона белков (мясо, молочные продукты) в день. Иногда может пропустить кормление, но в большинстве случаев имеет дополнительное питание или зондовое питание либо полноценное сбалансированное парентеральное питание)

4 Хорошее питание

(съедает практически все при каждом кормлении. Никогда не пропускает кормление. Обычно съедает всего 4 рациона мяса или молочных продуктов или больше. Иногда имеет дополнительное питание между кормлениями)

Трение и потертости

1 Реальная проблема

(абсолютная потребность в помощи для изменения положения тела. Встать с постели для смены белья не может. Постоянно соскальзывает с постели или кресла, нуждается в частых поворотах с посторонней помощью. Спастика, контрактуры и беспокойство, приводящие к постоянному трению кожи)

2 Потенциальная проблема

(ослабление движений или потребность в минимальной помощи, во время движения возможно трение кожи о простыни, кресло и другие приспособления. Способен к поддержанию удобной позы в кресле или постели некоторое время)

3 Отсутствие проблем

(самостоятельные движения в постели и кресле, достаточная мышечная сила для вставания с них во время смены белья. Удержание удобной позы в кресле и кровати в любое время)

Б.1.1 Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

- нет риска .................................. 1 - 9 баллов;

- есть риск .................................. 10 баллов;

- высокая степень риска ...................... 15 баллов;

- очень высокая степень риска ................ 20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 - 9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за пациентом (приложение В). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно при возникновении риска развития пролежней в соответствии с рекомендуемым планом ухода (приложение В).

Б.1.2 Описание прогностической шкалы

Б.1.2.1 Шкала Брейдена включает в себя оценку 6 разных клинических признаков; при этом суммарный показатель может варьировать от 6 до 23 баллов (максимальное число баллов соответствует минимальному риску развития пролежней).

При оценке чувствительности кожных покровов (способность реагировать на дискомфорт) выделяются следующие категории: полностью отсутствует (1 балл), существенно снижена (2 балла), незначительно снижена (3 балла) и полностью сохранена (4 балла).

При оценке влажности кожи - постоянно влажная (1 балл), очень часто влажная (2 балла), влажная время от времени (3 балла) и влажная редко (4 балла).

При оценке уровня физической активности - соблюдение строгого постельного режима (1 балл), передвижение с помощью кресла-каталки (2 балла), соблюдение полупостельного режима (3 балла), достаточная физическая активность (4 балла).

При оценке подвижности - полная неподвижность (1 балл), подвижность существенно ограничена (2 балла), незначительно ограничена (3 балла) и полностью сохранена (4 балла).

При оценке уровня питания - явно снижен (1 балл), возможно снижен (2 балла), достаточный (3 балла) и очень хороший (4 балла).

При оценке устойчивости кожи к трению и растяжению - снижена (1 балл), возможно снижена (2 балла) и полностью сохранена (3 балла).

Оценка результатов:

- нет риска ...................................... 19 - 23 баллов;

- есть риск ...................................... 15 - 18 баллов;

- умеренный риск ................................. 13 - 14 баллов;

- высокий риск ................................... 10 - 12 баллов;

- очень высокий риск ............................. 9 и менее баллов.

Б.2 Шкалы Нортон и Меддлей приведены в таблицах Б.3, Б.4 и Б.5.

Таблица Б.3

Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней

Физическое состояние	Хорошее	Удовлетворительное	Тяжелое	Крайне тяжелое
Психическое состояние	Ясное	Апатия (безучастное)	Спутанное	Ступор
Активность	Ходит без посторонней помощи	Ходит с посторонней помощью	Нуждается в инвалидном кресле-коляске	Лежачий больной
Подвижность	Полная	Немного ограниченная	Значительно ограниченна	Обездвиженность
Недержание	Нет	Иногда	Недержание мочи	Недержание мочи и кала
Баллы	4	3	2	1

Оценка результата:

- при 12 баллах или меньше очень вероятно образование пролежней;

- при 14 баллах или меньше имеется опасность образования пролежней;

- более 14 баллов опасность образования пролежней невелика.

Таблица Б.4

Дополнение к шкале Нортон

(разработанное Х. Бинштайном и др.)

Готовность к общению	Полная	Неполная	Частичная	Нет
Возраст, лет	Меньше 10	Меньше 30	Меньше 60	Больше 60
Состояние кожи	Здоровая кожа	Шелушащаяся, сухая	Влажная - 2	Аллергия, трещины
Сопутствующие заболевания	Нет	Диабет, Анемия	Рассеянный склероз	Кома, паралич
Баллы	4	3	2	1

Б.1.2.2 При расширенной шкале Нортон (шкала Нортон и дополнение к шкале, разработанное Х. Бинштайном и др.), с помощью которой определяется статус пациента, пациенты с общей суммой 25 баллов и меньше имеют риск развития пролежней.

Таблица Б.5

Шкала факторов риска образования пролежней Меддлей

Активность - подвижность	Баллы
Передвижение без посторонней помощи	0
Передвижение с посторонней помощью	1
Коляска (более 12 ч)	4
Постель (более 12 ч)	6
Состояние кожи
Здоровая (чистая и влажная)	0
Шелушение или ссадины	2
Снижение тургора, сухая кожа	4
Отек и/или покраснение	6
Появление пролежня	6
Сопутствующие заболевания
Отсутствие	0
Хронические заболевания со стабильным статусом	1
Острые и хронические заболевания с нестабильным статусом	2
Терминальные или тяжелые	3
Подвижность - объем движений
Полный произвольный объем движений	0
Движения с ограниченной помощью	2
Движения только с посторонней помощью	4
Обездвиженность	6
Уровень сознания (выполнение команд)
Настороженность	0
Апатичное состояние/спутанное сознание	1
Полукоматозное состояние (наличие ответа на раздражение)	2
Коматозное состояние (отсутствие ответа на раздражение)	3
Уровень питания
Хороший (ест/пьет/или назогастральное питание)	0
Посредственный (недостаточное потребление для поддержания массы тела)	1
Плохой (ест/пьет очень мало)	2
Очень плохой (неспособность самостоятельно есть или отказ от пищи; истощение)	3
Недержание мочи
Нет или катетеризация	0
Редко (меньше 2 раз за 24 ч)	1
Обычно (больше 2 раз за 24 ч)	2
Постоянно (без контроля)	3
Недержание кала
Отсутствие	0
Редко (оформленный стул)	1
Обычно (с полуоформленным стулом)	2
Постоянно (без контроля)	3
Боль
Нет	0
Слабая	1
Периодическая	2
Сильная	3
Передвижение без посторонней помощи	0
Передвижение с посторонней помощью	1
Коляска (более 12 ч)	4
Постель (более 12 ч)	6

Оценка результата:

- Группы риска: 0 - 9 баллов ............... низкий риск;

10 - 19 баллов .............. средний риск;

20 - 36 баллов .............. высокий риск.