ГОСТ Р 56044-2014. Национальный стандарт Российской Федерации. Оценка медицинских технологий. Общие положения

8.2. Особенности анализа результатов клинических исследований

8.2.1 Анализ описания случаев и серии случаев

Описание случаев позволяет получить информацию о редких событиях (редких заболеваниях, нежелательных явлениях, связанных с применением медицинских технологий), необычных проявлениях болезней, сформулировать гипотезы о патогенезе заболеваний и возможных способах их лечения.

Серии случаев дают возможность описать клиническую картину заболевания, оценить результаты оказания помощи в условиях типичной практики (реального мира).

Однако отсутствие группы сравнения в исследованиях подобного дизайна и наличие множества вмешивающихся факторов, как правило, не позволяют делать заключения о наличии причинно-следственных связей между применением конкретных медицинских технологий и результатами. В связи с этим исследования случаев и серии случаев могут быть использованы для оценки эффективности медицинской технологии только при отсутствии исследований более высокого уровня доказательности.

Исключением является ситуация, когда в серии случаев выявлен эффект применения медицинской технологии настолько значительный, что искажение результатов под влиянием случайной и систематической ошибки практически исключено.

Пример - Летальность при хроническом миелолейкозе до появления новой медицинской технологии (антитирозинкиназной терапии) была высокой, близкой к 100%, а после внедрения технологии более 50% пациентов выживают.

8.2.2 Анализ исследований "случай-контроль"

В исследовании должно быть обозначено, как проводился отбор участников исследования в основную и контрольную группы. Критерии включения и исключения должны быть одинаковы в основной и контрольной группах, за исключением наличия исследуемого исхода.

Методы и критерии формирования групп случаев и контроля должны быть подробно описаны. Метод отбора участников в группу случаев должен быть надежным для выявления исследуемого исхода. Эксперты, проводящие оценку медицинской технологии, должны быть уверены в том, что у всех участников в группе случаев действительно имелся исследуемый результат. Вместе с тем группа должна быть репрезентативной (социально-демографические и клинические характеристики участников должны быть аналогичными характеристикам популяции, на которую будут экстраполированы результаты исследований).

Одновременно необходимо убедиться, что в исследовании были использованы надежные методы, позволяющие исключить наличие исследуемого результата у участников в группе контроля. Группа контроля также должна быть репрезентативной.

Должны быть описаны методы выявления причинного фактора. Для исследований "случай-контроль" характерна ошибка "памяти", в связи с чем методы выявления причинного фактора должны быть достаточно надежными, чтобы минимизировать эту ошибку.

При выявлении наличия или отсутствия исследуемого результата оптимально предусмотреть в исследовании сокрытие информации от исследователя о наличии или отсутствии воздействия причинного фактора в прошлом. В противном случае возрастает вероятность систематической ошибки.

Необходимо учитывать вероятное воздействие вмешивающихся неспецифических факторов, наличие которых может исказить данные о связи между технологией и результатом. В исследовании должны быть обозначены контролируемые вмешивающиеся факторы и методы их выявления.

8.2.3 Анализ когортных исследований

Основным условием высокого качества когортного исследования является однородность групп на момент начала наблюдения. Группы сравнения не должны существенно различаться по своим характеристикам, за исключением исследуемого фактора (фактора риска, прогностического фактора, изучаемой медицинской технологии).

Должны быть описаны метод оценки влияния исследуемого фактора и сила его воздействия. Этот метод должен позволять надежно определить, было или нет воздействие, присутствовал ли фактор риска или прогностический фактор и какова интенсивность этого воздействия.

В когортных исследованиях высокого методического качества авторы стремятся определить вероятность наличия изучаемого исхода в группе сравнения на момент начала исследования и учесть возможность влияния подобного фактора на результаты (например, с помощью анализа чувствительности).

В когортных исследованиях участники наблюдаются до наступления определенного исхода (события, служащего конечной точкой наблюдения). Исследуемый результат должен быть четко определен, описаны методы и критерии его выявления.

Применение слепого метода при выявлении результатов уменьшает вероятность систематической ошибки. Если слепой метод не использовался, в исследовании должен быть обеспечен одинаковый подход к выявлению результатов в группах сравнения.

Необходимо учитывать вероятное воздействие вмешивающихся факторов, наличие которых может исказить данные о связи между воздействием и результатом. В исследовании должны быть обозначены контролируемые вмешивающиеся факторы и методы их выявления.

8.2.4 Анализ экспериментальных исследований эффективности медицинской технологии

Должен быть описан процесс проведения рандомизации. При отсутствии рандомизации должно быть описано, каким образом формировалась контрольная группа. Отсутствие рандомизации или ее низкое качество не позволяет исключить влияния различий в характеристиках пациентов на результат и существенно повышает вероятность систематической ошибки.

Применение слепого метода повышает объективность оценки результатов применения технологии. Чем полнее "ослепление", тем менее вероятность систематической ошибки.

При отсутствии рандомизации должны быть описаны все статистически значимые различия между группами в начале наблюдения (как минимум, по полу, возрасту, стадии, тяжести и давности заболевания).

Участники в группах должны получать одинаковое лечение, за исключением исследуемой технологии, поскольку применение любой дополнительной технологии является вмешивающимся фактором. Если имели место различия в ведении больных в разных группах, эти различия должны быть описаны и обсуждены.

Результаты, которые оценивали авторы, должны быть клинически значимыми, а методы их оценки - известными и достаточно надежными, чтобы подтвердить наличие или отсутствие результата. Клинически значимыми называют результаты, отражающие продолжительность жизни, развитие тяжелых осложнений ("мягкие" и "твердые" конечные точки). Помимо клинически значимых результатов в рандомизированных клинических исследованиях изучаются изменения отдельных клинических характеристик организма (толщины интимы сосудов, концентрации отдельных клеток, концентрации веществ и т.п.) - суррогатные критерии оценки, которые могут быть логически обоснованными признаками прогрессирования или регресса патологического процесса, но обычно не могут заменить клинически важных результатов - "мягких" или "твердых" конечных точек.

8.2.5 Анализ исследований диагностических технологий

Оценку эффективности новой диагностической технологии следует проводить путем сравнения ее результатов с результатами известного стандартного метода, применяемого для диагностики изучаемой патологии - референтного теста. В исследовании диагностической технологии должно быть указано, какой референтный тест был использован. Исследователь, проводящий исследование, не должен знать результаты применения метода сравнения (должно использоваться "ослепление").

Референтным методом могут служить результаты нескольких тестов или результаты проспективного наблюдения.

Пример - Если исследуемый новый тест выявляет болезнь на ранней стадии, его результаты могут не совпадать с тем тестом, который используется для диагностики в настоящее время. При этом в проспективном наблюдении развитие болезни у лиц, классифицированных как больные новым тестом, подтвердит правильность его результатов.

В исследовании должны быть ясно описаны процедура формирования группы участников и ее характеристики, методика применения исследуемого и референтного методов.

Сравнение двух методов (изучаемого и референтного) проводят путем расчета двух показателей:

- чувствительности - доли больных, которые определяются диагностическим методом как больные;

- специфичности - доли здоровых, которые определяются диагностическим методом как здоровые.

В исследовании должна быть приведена информация о том, как была определена граница между нормальными и патологическими результатами референтного и исследуемого методов и как изменение границы нормы и патологии влияет на чувствительность и специфичность метода.

Должно быть описано, как интерпретировались промежуточные и неясные результаты диагностического теста (например, как оценивалась голубоватая окраска клеток, если положительным результатом считается синий цвет).

В исследованиях высокого методического качества оценивают надежность и воспроизводимость исследуемого метода, обсуждают вероятную прогностическую ценность положительных и отрицательных результатов метода (вероятность болезни у лиц с положительным и отрицательным результатом теста) и его полезность с точки зрения улучшения прогноза лечения.