ГОСТ Р 56044-2014. Национальный стандарт Российской Федерации. Оценка медицинских технологий. Общие положения

7.3. Дизайн клинических исследований медицинских технологий

Дизайн (структура) исследования - построение исследования, включающее способы выбора участников исследования, их разделения на подгруппы, применения исследуемых технологий, контроля и учета вмешивающихся факторов, сбора данных и соблюдения этических норм.

По дизайну исследования делятся на следующие группы:

а) Исследования-наблюдения - исследования, в которых исследователь наблюдает течение изучаемого процесса, не вмешиваясь в него специальными, заранее определенными как исследовательские, схемами диагностики или лечения:

1) описательные исследования-наблюдения - описание отдельных случаев или серии случаев без группы контроля;

- вариантом описательного исследования-наблюдения является регистр пациентов - лонгитудинальное исследование, связанное с формированием и ведением базы данных пациентов по унифицированным критериям отбора группы и оценки медицинской технологии;

2) аналитические исследования-наблюдения:

- одномоментное исследование - исследование, в котором в популяции или выборке из популяции одновременно изучают распространенность причинного фактора и предполагаемого следствия его воздействия, единицей наблюдения при этом является индивидуум;

- когортные исследования: определенные когорты единиц наблюдения (группа лиц, изначально объединенных каким-либо общим признаком) прослеживаются в течение некоторого периода времени. Две сравниваемые когорты формируют по наличию или отсутствию гипотетических причинных факторов и путем сравнения частоты развития исходов за время наблюдения оценивается вероятность наличия причинно-следственной связи;

- исследование "случай - контроль": ретроспективное исследование, в котором сравнивают две группы, в одну из которых отбирают информацию о лицах с наличием исследуемого исхода, например, болезни или осложнения, а в другую - без него. Сначала формируют основную группу (случаи) и сходную с ней по основным исходным демографическим признакам и клиническим характеристикам (пол, возраст, диагноз, длительность заболевания, сопутствующая патология) контрольную, затем ретроспективно - по архивным данным или воспоминаниям, суждениям пациентов - оценивают частоту встречаемости предполагаемого причинного фактора в обеих группах. Если исследуемый параметр чаще встречался в основной группе, чем в контрольной, есть основания предполагать, что он связан с исходом.

б) Экспериментальные исследования - исследования, в которых исследователь сознательно вмешивается в наблюдаемый процесс, манипулируя одной или несколькими технологиями (изучаемыми переменными) и оставляя неизменными другие:

1) рандомизированные исследования - экспериментальное контролируемое (сравнительное) исследование для изучения действенности медицинской технологии, в котором отобранных для участия в исследовании пациентов случайным образом (например, при использовании генератора случайных чисел или методом конвертов) распределяют в основную и контрольную группы. Основная группа получает исследуемую технологию, контрольная может не подвергаться воздействию технологии вообще, получать плацебо (плацебо-контролируемое исследование) или другую технологию лечения или профилактики (например, традиционное лечение). Мегаисследование - многоцентровое, чаще международное клиническое исследование, включающее большое число пациентов (10 тыс. и более) для обнаружения редко встречающегося, но существенного с точки зрения применения технологии события. Кластерные рандомизированные исследования предполагают оценку комплексных медицинских технологий, например, программ медицинской помощи, в которой рандомизируются в кластеры клиники, а не отдельные больные.

Пример - Программы, связанные с экстренностью доставки и своевременностью применения технологии при узком временном терапевтическом окне - тромболитическая терапия при ишемическом инсульте, требующая обязательного нейровизиализирующего контроля);

2) контролируемые исследования без рандомизации (квазиэкспериментальные исследования) - экспериментальное контролируемое (сравнительное) исследование действенности медицинской технологии, в котором отобранных для участия в исследовании пациентов неслучайным образом распределяют в основную и контрольную группы:

- исследования с историческим контролем: пациенты, ранее получавшие лечение в условиях типичной практики без применения исследуемой технологии;

- исследования с контролем по месту оказания помощи: пациенты, получавшие лечение в типичной практике без применения исследуемой технологии в другой медицинской организации (внешний контроль);

- псевдорандомизация (распределение больных в основную и контрольную группы по дню (число, день недели) обращения за помощью, первой букве фамилии, четному/нечетному номеру истории болезни и пр.);

3) исследования диагностического метода с использованием референтного теста в параллельных группах - вариант изучения диагностической медицинской технологии, в котором испытуемых делят на две группы (с выявленным диагностическим критерием и не выявленным) по результатам обследования с использованием существующего стандартного диагностического метода ("золотого стандарта", референтного теста), после чего обе группы повторно обследуют с применением исследуемого теста, и результаты обследования сопоставляют с результатами референтного теста.

Оценка различных характеристик медицинских технологий при основных дизайнах клинических исследований приведена в таблице 1.

 

Таблица 1

 

Оценка различных характеристик медицинской технологии

при основных дизайнах клинических исследований

 

Вариант дизайна	Действенность	Эффективность	Безопасность
Описательные исследования - наблюдения
Описание случаев	-	+/-	+/-
Описание серии случаев	-	+	+
Аналитические исследования - наблюдения
Одномоментное исследование	-	+	+/-
Когортное исследование	-	+	+/-
Исследование "случай - контроль"	-	+	+/-
Экспериментальные исследования
Рандомизированное клиническое исследование	+	-	+/- Мегаисследование +
Квазиэкспериментальное клиническое исследование	+	-	+/-
Исследование эффективности диагностического метода с использованием референтного теста в параллельных группах	+	+	+/-
Примечание - (+) - может быть изучено при данном типе исследования; (-) - не может быть изучено при данном типе исследования; (+/-) - частично может быть изучено при данном типе исследования.

 

При оценке дизайна исследования экспертам следует учитывать, что рандомизированные клинические исследования могут быть использованы только для оценки действенности лечебных и профилактических технологий и лишь частично - для оценки их безопасности. Оценка влияния факторов риска на развитие заболеваний или прогностических факторов на исходы заболеваний не может быть проведена в рандомизированных клинических исследованиях, т.к. неприемлемо умышленно подвергать людей неблагоприятному экспериментальному воздействию.

Для оценки эффективности диагностических методов рандомизированные клинические исследования не используются, поскольку задачей такого исследования является определение степени совпадения результатов исследуемого метода с результатами референтного теста, которые и служат обоснованием для разделения участников исследования на группы больных и здоровых (т.е. случайное разделение на группы - рандомизация - невозможна в принципе).

Для оценки безопасности медицинских технологий данных рандомизированных клинических исследований недостаточно, так как для выявления редких нежелательных реакций (иногда - тяжелых, неприемлемых, значительно ограничивающих применение медицинской технологии) необходимо длительное наблюдение большого числа больных (иногда десятков и сотен тысяч), что сложно осуществить при обычном рандомизированном клиническом исследовании. Для этого используют мегаисследование.

Дизайны исследований, соответствующие решению различных исследовательских задач, приведены в таблице 2.

 

Таблица 2

 

Дизайны исследований для оценки различных

медицинских технологий

 

Вид медицинской технологии	Оптимальный вид исследования
Оценка эффективности лечебных и профилактических технологий, технологий организации медицинской помощи	Рандомизированные контролируемые исследования
Оценка эффективности диагностических методов	Исследование с параллельным использованием исследуемого и стандартного (референтного) диагностических тестов в основной и контрольной группах. Рандомизированные клинические исследования
Оценка безопасности лечебных, диагностических и профилактических методов	Рандомизированные клинические исследования, а также данные проспективных наблюдений, регистры пациентов
Выявление факторов риска развития заболеваний, прогностических факторов, влияющих на исходы заболеваний	Когортные исследования; исследования "случай - контроль"